劉福杰

胃癌根治術作為胃癌治療的標準術式被廣泛應用以來，收到了良好的治療效果，患者的五年生存率也有了明顯提高。但是，近年來，有人對早期胃癌進行了縮小手術的研究。據吉野報道［1］:對黏膜內癌(原位癌)實施D1手術，收到了良好的療效;另一方面，也有人對進行期胃癌進行了擴大手術的研究，NO16轉移陽性，且長期生存病例也有報道。因此，對胃癌根治術，究竟應縮小手術，還是擴大手術，怎樣手術才具合理性，國內外專家、學者們做了大量研究和深入探討，提出了許多有價值的觀點。筆者對此進行了探討，報告如下。

1 資料與方法

選擇的病例是1998年9月至2006年12月胃癌根治術中的切除病例。手術操作及切除后的病理標本完全按日本胃癌研究會編寫的“胃癌處理規(guī)約”進行。根據病理結果對胃癌的不同組織學浸潤深度，不同的占據部位出現的淋巴結轉移情況進行詳細探討。結果見表1、表2:

表1 組織學浸潤深度和淋巴結轉移程度

表2 進行期胃癌不同占據部位第三站淋巴結轉移情況

2 結果與討論

2.1 從浸潤深度看淋巴結清掃的合理性 表1是根治切除的胃癌100例組織學浸潤深度和淋巴結轉移程度。從表1可以看出，浸潤深度m(19)例，淋巴結轉移陽性率是0。據尺井報告:浸潤深度m(190)例淋巴結陽性率是0.5%，且轉移程度為n1(+)。浸潤深度 sm(20例)，淋巴結轉移陽性為15%，轉移程度n1(+)2例，n2(+)1例，且停留在 n2(+)。一旦浸潤深度到pm以上的進行期，淋巴結的陽性率明顯提高。pm-ss(23例)，淋巴結轉移的陽性率為52.1%，且轉移程度停留在n3(+)。se、sei(38)，淋巴結轉移陽性率為81.5%，并出現n4(+)。根據以上的病理檢查結果可以清楚地看出，隨著浸潤深度的加深，淋巴結轉移陽性率增加，且向較遠處轉移。因此，浸潤深度m的癌應行D1清掃;浸潤深度sm的癌應行D2清掃;對進行期的胃癌，浸潤深度pm-ss的癌應行D3清掃;se、sei的癌應行含第4站淋巴結在內的清掃，即擴大的胃癌根治術。

2.2 從不同占據部位的淋巴結轉移情況看淋巴結清掃的合理性 表2是浸潤深度pm以上的進行期胃癌61例，第三站淋巴結轉移情況，僅是肝十二指腸韌帶內的NO12和NO12a，而下部癌主要向 NO11、NO12、NO13、NO14、NO16轉移。彌漫性癌向第三站淋巴結廣泛轉移。因此，對進行期上中部癌，應行D2+NO12a的淋巴結清掃，而胃下部癌和彌漫性胃癌應行D3或D3以上的淋巴結清掃。

以上從二個方面探討了胃癌根治術的淋巴結清掃合理性問題。癌的占據部位診斷是簡便易行的，可通過胃鋇餐透視和纖維胃鏡檢查作出明確的定位診斷。而胃癌的浸潤度的診斷是比較困難的，胃癌的淋巴結轉移和浸潤深度有著密切的關系，且在術前和術中難于獲得正確診斷，所以浸入深度判斷不足會造成手術中淋結清掃不徹底，是胃癌術后復發(fā)的主要原因［2，3］。所以，術前要盡量使用目前的檢查手段，務求對浸潤深度作出比較正確的論斷。在目前國內超聲胃鏡尚未普遍應用的情況下，筆者主要通過胃X線、電子胃鏡以及超聲、CT、MRI等項檢查，尤其是對進行期胃癌的胃血管造影檢查可以提高胃癌浸潤深度診斷的準確性。力爭在術前作出正確診斷，以指導術中的淋巴結合理清掃范圍。

綜上所述，按照浸潤深度和占據部位決定術中的淋巴結清掃范圍是比較合理的胃癌根治方法。在浸潤深度診斷困難的時候，為避免浸潤深度判斷不足，應按照更深一層浸潤深度進行淋巴結清掃［4，5］。因此，實際清掃范圍要比前述的清掃范圍稍大些。今后仍按照此方法進行胃癌根治術的淋巴結清掃，以期待遠期療效的提高。

［1］ 才原哲史，外科，1993，11，55．

［2］ 沈魁，何三光.實用普通外科手術學．遼寧教育出版社，1997，3．

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學，人民衛(wèi)生出版社，2003，8．

［4］ 黃自強，黎鰲，張肇祥.外科手術學．人民衛(wèi)生出版社，1997，4．

［5］ 何裕隆.進展期胃癌擴大根治術合理選擇及評價，2008，9，28.