劉福杰

胃癌根治術(shù)作為胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被廣泛應(yīng)用以來，收到了良好的治療效果，患者的五年生存率也有了明顯提高。但是，近年來，有人對(duì)早期胃癌進(jìn)行了縮小手術(shù)的研究。據(jù)吉野報(bào)道［1］:對(duì)黏膜內(nèi)癌(原位癌)實(shí)施D1手術(shù)，收到了良好的療效;另一方面，也有人對(duì)進(jìn)行期胃癌進(jìn)行了擴(kuò)大手術(shù)的研究，NO16轉(zhuǎn)移陽性，且長期生存病例也有報(bào)道。因此，對(duì)胃癌根治術(shù)，究竟應(yīng)縮小手術(shù)，還是擴(kuò)大手術(shù)，怎樣手術(shù)才具合理性，國內(nèi)外專家、學(xué)者們做了大量研究和深入探討，提出了許多有價(jià)值的觀點(diǎn)。筆者對(duì)此進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇的病例是1998年9月至2006年12月胃癌根治術(shù)中的切除病例。手術(shù)操作及切除后的病理標(biāo)本完全按日本胃癌研究會(huì)編寫的“胃癌處理規(guī)約”進(jìn)行。根據(jù)病理結(jié)果對(duì)胃癌的不同組織學(xué)浸潤深度，不同的占據(jù)部位出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行詳細(xì)探討。結(jié)果見表1、表2:

表1 組織學(xué)浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度

表2 進(jìn)行期胃癌不同占據(jù)部位第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2 結(jié)果與討論

2.1 從浸潤深度看淋巴結(jié)清掃的合理性 表1是根治切除的胃癌100例組織學(xué)浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度。從表1可以看出，浸潤深度m(19)例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率是0。據(jù)尺井報(bào)告:浸潤深度m(190)例淋巴結(jié)陽性率是0.5%，且轉(zhuǎn)移程度為n1(+)。浸潤深度 sm(20例)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性為15%，轉(zhuǎn)移程度n1(+)2例，n2(+)1例，且停留在 n2(+)。一旦浸潤深度到pm以上的進(jìn)行期，淋巴結(jié)的陽性率明顯提高。pm-ss(23例)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率為52.1%，且轉(zhuǎn)移程度停留在n3(+)。se、sei(38)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為81.5%，并出現(xiàn)n4(+)。根據(jù)以上的病理檢查結(jié)果可以清楚地看出，隨著浸潤深度的加深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率增加，且向較遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，浸潤深度m的癌應(yīng)行D1清掃;浸潤深度sm的癌應(yīng)行D2清掃;對(duì)進(jìn)行期的胃癌，浸潤深度pm-ss的癌應(yīng)行D3清掃;se、sei的癌應(yīng)行含第4站淋巴結(jié)在內(nèi)的清掃，即擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)。

2.2 從不同占據(jù)部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況看淋巴結(jié)清掃的合理性 表2是浸潤深度pm以上的進(jìn)行期胃癌61例，第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，僅是肝十二指腸韌帶內(nèi)的NO12和NO12a，而下部癌主要向 NO11、NO12、NO13、NO14、NO16轉(zhuǎn)移。彌漫性癌向第三站淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)進(jìn)行期上中部癌，應(yīng)行D2+NO12a的淋巴結(jié)清掃，而胃下部癌和彌漫性胃癌應(yīng)行D3或D3以上的淋巴結(jié)清掃。

以上從二個(gè)方面探討了胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃合理性問題。癌的占據(jù)部位診斷是簡(jiǎn)便易行的，可通過胃鋇餐透視和纖維胃鏡檢查作出明確的定位診斷。而胃癌的浸潤度的診斷是比較困難的，胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度有著密切的關(guān)系，且在術(shù)前和術(shù)中難于獲得正確診斷，所以浸入深度判斷不足會(huì)造成手術(shù)中淋結(jié)清掃不徹底，是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因［2，3］。所以，術(shù)前要盡量使用目前的檢查手段，務(wù)求對(duì)浸潤深度作出比較正確的論斷。在目前國內(nèi)超聲胃鏡尚未普遍應(yīng)用的情況下，筆者主要通過胃X線、電子胃鏡以及超聲、CT、MRI等項(xiàng)檢查，尤其是對(duì)進(jìn)行期胃癌的胃血管造影檢查可以提高胃癌浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性。力爭(zhēng)在術(shù)前作出正確診斷，以指導(dǎo)術(shù)中的淋巴結(jié)合理清掃范圍。

綜上所述，按照浸潤深度和占據(jù)部位決定術(shù)中的淋巴結(jié)清掃范圍是比較合理的胃癌根治方法。在浸潤深度診斷困難的時(shí)候，為避免浸潤深度判斷不足，應(yīng)按照更深一層浸潤深度進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［4，5］。因此，實(shí)際清掃范圍要比前述的清掃范圍稍大些。今后仍按照此方法進(jìn)行胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃，以期待遠(yuǎn)期療效的提高。

［1］ 才原哲史，外科，1993，11，55．

［2］ 沈魁，何三光.實(shí)用普通外科手術(shù)學(xué)．遼寧教育出版社，1997，3．

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003，8．

［4］ 黃自強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，1997，4．

［5］ 何裕隆.進(jìn)展期胃癌擴(kuò)大根治術(shù)合理選擇及評(píng)價(jià)，2008，9，28.