孟憲春 劉 燕

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并延主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂［1］。本病多急劇發(fā)病，如果診斷及治療不及時(shí)，死亡率很高，大多死于心臟壓塞、心率失常等心臟合并癥。發(fā)病年齡高峰為50～70歲。本文搜集10例主動(dòng)脈夾層的多層螺旋CT資料與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在探討多層螺旋CT在主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2011年4月經(jīng)證實(shí)主動(dòng)脈夾層患者10例，其中男7例，女3例，年齡48～75歲，平均年齡56歲?；颊叽蠖鄶?shù)有胸部撕裂樣、刀割樣疼痛感，同時(shí)伴隨有面色蒼白、大漢淋漓、心率加速等癥狀。

1.2 掃描方法 采用西門子公司64排128層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)120 kV，240 mA，層厚0.6 mm，造影劑采用碘海醇，劑量為70 ml，注射速率4.0 ml/s，肘靜脈團(tuán)注，延遲時(shí)間30s。掃描范圍從頸部至腎動(dòng)脈水平。

1.3 掃描結(jié)束后，圖像原始數(shù)據(jù)傳至工作站行進(jìn)行后處理。后處理主要包括:多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、整體容積再現(xiàn)(VR)、斷面VR、主動(dòng)脈VR及最大密度投影(MIP)等，選擇對(duì)病變有診斷價(jià)值的重建圖像。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈夾層的分類 按Debakay分類［2］，可分為3種類型:Ⅰ型:即內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈，而擴(kuò)展累及腹主動(dòng)脈，本組3例，Ⅱ型:即內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈，而擴(kuò)展僅限于升主動(dòng)脈，本組4例，Ⅲ型:即內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈峽部，而擴(kuò)展可僅累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，本組3例。

2.2 主動(dòng)脈夾層的CTA表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層的10例圖像均清晰顯示破口和低密度線樣內(nèi)膜瓣，內(nèi)膜瓣將血管腔分為真腔和假腔。真腔內(nèi)造影劑濃度總是大于或等于假腔。本組真腔小于假腔為7例，真腔大于假腔為3例，真腔最小直徑僅約6 mm，假腔最大直徑達(dá)49 mm。3例假腔內(nèi)可見附壁血栓形成。內(nèi)膜瓣累及頭臂動(dòng)脈1例，腹腔干動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈3例，左腎動(dòng)脈1例，腸系膜上動(dòng)脈2例。主動(dòng)脈夾層的CTA三維重建圖像能夠立體、直觀而且全面地顯示病變所累及的范圍、長(zhǎng)度、程度及分支血管受累的情況，并且能夠清楚的顯示周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

3 討論

主動(dòng)脈夾層病因至今未明，80%以上的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。高血壓并非囊性中層壞死的原因，但可促其發(fā)展。主動(dòng)脈夾層既往為較少見的心血管疾病，高血壓是最常見的誘發(fā)因素，隨著人們生活條件的改善、高血壓患者的逐漸增多，主動(dòng)脈夾層的發(fā)患者數(shù)在逐漸增多。主動(dòng)脈夾層大多數(shù)發(fā)病急而且危重，如果診斷、治療不及時(shí)，病死率極高［3］。其CTA的典型、特異性征象是線樣內(nèi)膜瓣和雙腔征(圖1)。軸位圖像上可以清楚的顯示假腔內(nèi)附壁血栓的形成(圖2)。臨床上經(jīng)常以胸部、背部及腹部等處劇烈疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛呈撕裂樣或刀割樣。Ⅰ型、Ⅱ型疼痛多在胸部，Ⅲ型則以背部、腹痛常見［1］。主動(dòng)脈夾層的CTA后處理技術(shù)依靠CT軸位圖像，軸位圖像是診斷和各種圖像后處理的基礎(chǔ)，各種圖像后處理方法是對(duì)軸位圖像的有效補(bǔ)充，彌補(bǔ)了軸位圖像對(duì)病變?nèi)S空間顯示的不足的缺點(diǎn)。MPR為簡(jiǎn)單而有效的成像方法，不但能在軸、冠、矢及任意斜位成像，而且能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)及病變細(xì)節(jié)，其不足之處在于圖像缺乏整體性，不能反映血管的立體形態(tài)結(jié)構(gòu)(圖4)。MPR的缺陷可被VR像所彌補(bǔ)。VR圖像能直觀、立體、逼真的反映病變?nèi)玻咏诮馄?，能從多角度觀察真假腔之間相對(duì)空間的位置關(guān)系，主動(dòng)脈夾層與重要分支血管的關(guān)系及主動(dòng)脈與鄰近結(jié)構(gòu)的空問(wèn)關(guān)系。但其缺陷在于對(duì)內(nèi)膜破口位置和附壁血栓顯示不佳(圖3)。MIP則可理想的顯示VR不能顯示的病變，并可作為術(shù)后了解支架位置、形態(tài)確定有無(wú)內(nèi)漏的一種有效方法。CT的各種后處理技術(shù)在診斷主動(dòng)脈夾層上是一種互補(bǔ)的關(guān)系，綜合各種后處理方法的優(yōu)點(diǎn)所得圖像為臨床診斷、治療提供可靠、有用、豐富的信息。

圖1 主動(dòng)脈根部可見線樣低密度影將主動(dòng)脈分為兩腔，其并發(fā)癥心包積液。圖2 cTA:示急性B型主動(dòng)脈夾層。假腔內(nèi)大量血栓形成，真腔幾乎完全閉塞。圖3 增強(qiáng)后可見撕脫的內(nèi)膜瓣呈線樣的低密度影。圖4 破口位于主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈交界處，假腔強(qiáng)化不如真腔明顯。

4 結(jié)論

CTA與MRI均可對(duì)AD作出明確的診斷。CTA的缺點(diǎn)是患者遭受放射線的輻射，而且使用造影劑，造影劑的應(yīng)用可能出現(xiàn)過(guò)敏的現(xiàn)象，MRI不需要造影劑可直接清楚地顯示內(nèi)膜撕裂的位置、范圍、以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系，不足是掃描速度慢，不能用于裝有假肢、按有心臟起搏器患者。主動(dòng)脈夾層是急危重的疾病，迅速的確診并及時(shí)治療是搶救生命的關(guān)鍵，權(quán)衡利弊，CTA能在短的時(shí)間內(nèi)掃描并可通過(guò)后處理技術(shù)得到豐富的疾病信息，爭(zhēng)取了時(shí)間，對(duì)早期診斷、早期治療有很大價(jià)值。因此，CTA可以作為主動(dòng)脈夾層的首選檢查方法。

［1］ 陳灝珠 .實(shí)用內(nèi)科學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1593-1594．

［2］ DeBaKey ME，Mccollum cH，Crawford ES，el al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta:twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgically.Surgery，1982，92:118-134．

［3］ Brink JA.Technical aspects of helical cT.Radiolclin North AITI，1995，33(5):825-841.