王利鋒 王學忠 張?zhí)N增 林 立 吳鵬程

神經內鏡手術治療腦室出血，具有操作簡單、直視、止血徹底、術后恢復快、并發(fā)癥及后遺癥少等諸多優(yōu)點。目前已成為腦室出血外科治療的一種新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析河南宏力醫(yī)院神經外科2008年3月至2011年3月住院治療的39例腦室出血造成單/雙側腦室及三腦室鑄型的病例。隨機分組:神經內鏡手術治療組(A組)17例，男11例，女6例，年齡39～78歲，平均57.8歲。側腦室外引流術治療組(B組)22例，男14例，女8例，年齡32～81歲，平均59.2歲。手術治療時間均在發(fā)病后48 h之內。具體見表1。

1.1.1 臨床表現(xiàn)見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料對比(n)

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)對比(n)

1.1.2 頭顱CT掃描表現(xiàn) 所有患者均行頭顱螺旋CT掃描。神經內鏡手術治療組中，原發(fā)性腦室出血3例;腦實質內出血破入腦室造成繼發(fā)性腦室出血14例，腦實質原發(fā)出血部位分別位于:腦葉側腦室體旁3例，基底節(jié)區(qū)10例，中腦1例;單側腦室及三腦室鑄型為主4例;單側腦室及三四腦室鑄型為主8例;雙側腦室及三四腦室鑄型為主5例;出現(xiàn)急性梗阻性腦積水6例;出現(xiàn)中腦周圍池結構受壓5例。側腦室外引流組中，原發(fā)性腦室出血5例;繼發(fā)性腦室出血17例，腦實質原發(fā)出血部位分別位于:腦葉側腦室體旁4例，基底節(jié)11例，中腦1例，小腦(血腫＜10 ml)1例;單側腦室及三腦室鑄型為主4例;單側腦室及三四腦室鑄型為主12例;雙側腦室及三四腦室鑄型為主6例;出現(xiàn)急性梗阻性腦積水7例;出現(xiàn)中腦周圍池結構受壓7例。兩組中繼發(fā)性腦室出血患者腦實質內血腫量均＜30 ml。

兩組病例性別、年齡、出血部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神經內鏡手術治療組(A組) 應用德國蛇牌PV435型硬質神經內鏡四通道工作鏡，全身麻醉。經單側或雙側腦室額角入路?；颊哐雠P位，選腦室鑄型明顯的單側腦室手術。取冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm為穿刺點，矢狀切口長約3～4 cm，顱骨鉆孔形成約2.5 cm大小骨窗，十字切開硬腦膜，用腦穿針朝向雙側外耳道方向連線平行矢狀面穿刺，深入皮層下約5～6 cm進入腦室。循穿刺道向側腦室內置入神經內鏡，沿工作通道用顯微吸引器最大限度清除側腦室內血腫，術中用林格氏液間斷沖洗，保持腦室內空間，避免腦室內血腫清除后塌陷造成操作困難，操作中注意沖水量與引流量平衡，避免腦壓急劇增高，造成危險。探查室間孔，沿室間孔探入吸引器并配合沖洗清除三腦室內血腫。術中避免損傷脈絡叢及腦室壁組織，對與脈絡叢粘連緊密的凝血塊，不強求完全清除，避免造成活動出血。觀察確認腦室內無活動出血，循穿刺道沿神經內鏡鏡鞘外置入12～14 F硅橡膠引流管，內鏡直視下確認引流管深度及位置適當，避開脈絡叢。退出神經內鏡，退出過程中觀察穿刺道有無活動出血，必要時電凝止血。間斷縫合硬膜，分層縫合頭皮。雙側腦室鑄型病例同法行另側額角入路手術清除血腫，穿刺前，要保持已手術側腦室內適度張力，避免造成中線移位導致穿刺困難。

術后24 h內復查頭顱CT，對腦室內殘余血腫大于術前50%的，沿引流管注入尿激酶，2×104U/次，2次/d，注射后關閉引流1～2 h，持續(xù)3 d，頭顱CT復查無殘留血腫，觀察引流液顏色變清，并引流管通暢良好情況下實驗性堵管后拔除。

1.2.2 側腦室外引流術治療組(B組) 采用傳統(tǒng)的腦室外引流術結合尿激酶溶解血腫的方法。均于發(fā)病后48 h內手術，采用基礎麻醉加局部麻醉，仰臥位，于冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm為穿刺點，向雙側外耳道連線方向平行矢狀面穿刺，向單側或雙側腦室內置入12～14 F硅橡膠腦室引流管行閉式引流。術后24 h頭顱CT復查確認腦室內無遲發(fā)出血情況下行尿激酶注射。術后處理同A組。

兩組患者術后均給予脫水降顱壓、控制血壓及防止并發(fā)癥等治療。隨訪采用電話和定期復診方法。

1.3 療效評定標準 術后24 h復查頭顱CT評定血腫清除情況;術后引流管留置時間;術后有無繼發(fā)感染;術后定期復診頭顱CT復查，了解有無繼發(fā)性腦積水;術后6個月患者的日常生活能力(activities of daily living，ADL)評估:Ⅰ級:基本日常生活和工具性日常生活能力所規(guī)定的活動及工作都能獨立;Ⅱ級:基本日常生活能獨立，但工具性日常生活部分依賴;Ⅲ級:基本日常生活(＜3項)及工具性日常生活部分依賴;Ⅳ級:基本日常生活(3項≤B＜5項)和工具性日常生活部分依賴;Ⅴ級:基本日常生活(≥5項)和工具性日常生活完全依賴;死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS統(tǒng)計軟件(13.0版)進行數(shù)據(jù)處理。采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

具體見表3。

表3 兩組療效對比(n)

神經內鏡手術治療組療效明顯優(yōu)于側腦室外引流術治療組。

3 討論

腦室內出血指非外傷因素導致顱內血管破裂，血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，占自發(fā)性顱內出血的20%～60%［1］。腦室出血的預后主要取決于患者發(fā)病的年齡、意識狀態(tài)、腦室出血的量、是否伴有急性梗阻性腦積水以及急性梗阻性腦積水是否得到及時有效的緩解。腦室內出血的主要致死原因是血腫對中線結構的占位性擠壓及血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致急性梗阻性腦積水，引起腦室急劇膨脹，顱內壓驟然升高，腦深部結構及腦干組織損害，以致迅速死亡［2］。外科手術治療腦室出血的主要目的在于快速有效清除腦室內血腫，解除急性梗阻性腦積水造成的急性高顱壓。側腦室外引流術及腰大池穿刺外引流術，聯(lián)合應用尿激酶溶解凝血塊的方法是目前神經外科應用較多的腦室出血治療方法，該方法操作簡單，手術創(chuàng)傷小，對輕中度腦室出血可以起到有效的治療作用。對于重癥腦室出血單純應用該治療方法，很難短時間內達到清除腦室內血腫的效果，不能改善臨床癥狀，迫使臨床醫(yī)生延長引流管留置時間，導致感染和并發(fā)腦積水的機率增加。側腦室穿刺和吸除血腫的過程不能在直視下完成，帶有盲目性，術中引起新的出血機會較多。術后引流管容易堵塞，腦脊液循環(huán)通路梗阻不能有效解決［3］。

與傳統(tǒng)手術相比，神經內鏡治療腦室出血主要優(yōu)勢在于:①利用神經內鏡特有的觀察和照明系統(tǒng)，可以實現(xiàn)直視下迅速清除腦室內積血，且血腫清除量大，從而減少血腫對腦室周圍重要結構的刺激和壓迫。②由于腦室內壁與血腫之間存在一定空間及腦脊液的存在，使腦室內血腫塊松軟，易松動，更適宜于腦室鏡下清除，很少引發(fā)新鮮出血［4］。③神經內鏡清除血腫能嚴格控制在血腫腔中央進行，在血腫清除后，可直視腦室壁，避免損傷造成神經功能障礙。④神經內鏡在清除腦室內血腫情況下可以直視下探查室間孔，并有效清除三腦室內血腫。⑤側腦室引流管容易被脈絡叢阻塞，甚至脈絡叢組織嵌入腦室引流管，造成拔除引流管時脈絡叢被撕裂損傷，出血不止，使病情進一步惡化加重。神經內鏡直視下放置引流管可提高準確性，減少阻塞機會，保證引流通暢，縮短引流時間，避免過久放置引流管導致顱內感染，亦減少梗阻性腦積水的發(fā)生［5］。⑥術中利用神經內鏡沖洗裝置在大量林格氏液沖洗下可絕大部分將腦室內的血液沖洗干凈，能較徹底的清除積血中釋放的副產物，如凝血酶、高鐵離子等。本研究組表明，神經內鏡手術治療腦室出血因及時清除側腦室，尤其是三、四腦室內積血，可迅速使患者意識恢復，有效縮短療程，減少術后并發(fā)感染及腦積水的幾率，改善預后。

神經內鏡治療腦室出血療效確切，術后并發(fā)癥及后遺癥少，患者恢復時間短。但仍有很多不足之處，如操作空間受限，視野狹小，術中遇到出血較多時，很難有效控制;實施該技術前必須經過專業(yè)的內鏡技術訓練，熟練掌握腦室的應用解剖，避免進入腦室后造成“迷路”。作為微創(chuàng)神經外科的重要組成部分，如何保證有效的手術操作空間、保證清晰的視野、增加術野的立體感、以及如何快速有效的內鏡下止血等問題尚有待于臨床醫(yī)生和設備生產者共同進一步的研究和探討。

［1］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1998:691．

［2］ 趙繼宗，王忠誠，梁進軍.腦室內出血.中華神經外科雜志，1991，7(1):6-8．

［3］ 韋以存，李廷陽.神經內鏡輔助下醫(yī)用生物蛋白膠在高血壓腦出血開顱術中的應用.微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2(6):544-545．

［4］ 羅毅男，陳大瑋，付雙林.腦內窺鏡立體定向技術治療腦室內出血.立體定向和功能神經外科雜志，1999，12(1):552-571．

［5］ Passero S，Ulivelli M，Reale F.Primary intraventricular haemorrhage in adultsl.Acta Neurol Scand，2002，105(2):115-119.