王利鋒 王學(xué)忠 張?zhí)N增 林 立 吳鵬程

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血，具有操作簡(jiǎn)單、直視、止血徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥及后遺癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。目前已成為腦室出血外科治療的一種新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析河南宏力醫(yī)院神經(jīng)外科2008年3月至2011年3月住院治療的39例腦室出血造成單/雙側(cè)腦室及三腦室鑄型的病例。隨機(jī)分組:神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組(A組)17例，男11例，女6例，年齡39～78歲，平均57.8歲。側(cè)腦室外引流術(shù)治療組(B組)22例，男14例，女8例，年齡32～81歲，平均59.2歲。手術(shù)治療時(shí)間均在發(fā)病后48 h之內(nèi)。具體見(jiàn)表1。

1.1.1 臨床表現(xiàn)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比(n)

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)對(duì)比(n)

1.1.2 頭顱CT掃描表現(xiàn) 所有患者均行頭顱螺旋CT掃描。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組中，原發(fā)性腦室出血3例;腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室造成繼發(fā)性腦室出血14例，腦實(shí)質(zhì)原發(fā)出血部位分別位于:腦葉側(cè)腦室體旁3例，基底節(jié)區(qū)10例，中腦1例;單側(cè)腦室及三腦室鑄型為主4例;單側(cè)腦室及三四腦室鑄型為主8例;雙側(cè)腦室及三四腦室鑄型為主5例;出現(xiàn)急性梗阻性腦積水6例;出現(xiàn)中腦周?chē)亟Y(jié)構(gòu)受壓5例。側(cè)腦室外引流組中，原發(fā)性腦室出血5例;繼發(fā)性腦室出血17例，腦實(shí)質(zhì)原發(fā)出血部位分別位于:腦葉側(cè)腦室體旁4例，基底節(jié)11例，中腦1例，小腦(血腫＜10 ml)1例;單側(cè)腦室及三腦室鑄型為主4例;單側(cè)腦室及三四腦室鑄型為主12例;雙側(cè)腦室及三四腦室鑄型為主6例;出現(xiàn)急性梗阻性腦積水7例;出現(xiàn)中腦周?chē)亟Y(jié)構(gòu)受壓7例。兩組中繼發(fā)性腦室出血患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量均＜30 ml。

兩組病例性別、年齡、出血部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組(A組) 應(yīng)用德國(guó)蛇牌PV435型硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡四通道工作鏡，全身麻醉。經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)腦室額角入路。患者仰臥位，選腦室鑄型明顯的單側(cè)腦室手術(shù)。取冠狀縫前2 cm，中線旁開(kāi)3 cm為穿刺點(diǎn)，矢狀切口長(zhǎng)約3～4 cm，顱骨鉆孔形成約2.5 cm大小骨窗，十字切開(kāi)硬腦膜，用腦穿針朝向雙側(cè)外耳道方向連線平行矢狀面穿刺，深入皮層下約5～6 cm進(jìn)入腦室。循穿刺道向側(cè)腦室內(nèi)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，沿工作通道用顯微吸引器最大限度清除側(cè)腦室內(nèi)血腫，術(shù)中用林格氏液間斷沖洗，保持腦室內(nèi)空間，避免腦室內(nèi)血腫清除后塌陷造成操作困難，操作中注意沖水量與引流量平衡，避免腦壓急劇增高，造成危險(xiǎn)。探查室間孔，沿室間孔探入吸引器并配合沖洗清除三腦室內(nèi)血腫。術(shù)中避免損傷脈絡(luò)叢及腦室壁組織，對(duì)與脈絡(luò)叢粘連緊密的凝血塊，不強(qiáng)求完全清除，避免造成活動(dòng)出血。觀察確認(rèn)腦室內(nèi)無(wú)活動(dòng)出血，循穿刺道沿神經(jīng)內(nèi)鏡鏡鞘外置入12～14 F硅橡膠引流管，內(nèi)鏡直視下確認(rèn)引流管深度及位置適當(dāng)，避開(kāi)脈絡(luò)叢。退出神經(jīng)內(nèi)鏡，退出過(guò)程中觀察穿刺道有無(wú)活動(dòng)出血，必要時(shí)電凝止血。間斷縫合硬膜，分層縫合頭皮。雙側(cè)腦室鑄型病例同法行另側(cè)額角入路手術(shù)清除血腫，穿刺前，要保持已手術(shù)側(cè)腦室內(nèi)適度張力，避免造成中線移位導(dǎo)致穿刺困難。

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，對(duì)腦室內(nèi)殘余血腫大于術(shù)前50%的，沿引流管注入尿激酶，2×104U/次，2次/d，注射后關(guān)閉引流1～2 h，持續(xù)3 d，頭顱CT復(fù)查無(wú)殘留血腫，觀察引流液顏色變清，并引流管通暢良好情況下實(shí)驗(yàn)性堵管后拔除。

1.2.2 側(cè)腦室外引流術(shù)治療組(B組) 采用傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)結(jié)合尿激酶溶解血腫的方法。均于發(fā)病后48 h內(nèi)手術(shù)，采用基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，仰臥位，于冠狀縫前2 cm，中線旁開(kāi)3 cm為穿刺點(diǎn)，向雙側(cè)外耳道連線方向平行矢狀面穿刺，向單側(cè)或雙側(cè)腦室內(nèi)置入12～14 F硅橡膠腦室引流管行閉式引流。術(shù)后24 h頭顱CT復(fù)查確認(rèn)腦室內(nèi)無(wú)遲發(fā)出血情況下行尿激酶注射。術(shù)后處理同A組。

兩組患者術(shù)后均給予脫水降顱壓、控制血壓及防止并發(fā)癥等治療。隨訪采用電話和定期復(fù)診方法。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT評(píng)定血腫清除情況;術(shù)后引流管留置時(shí)間;術(shù)后有無(wú)繼發(fā)感染;術(shù)后定期復(fù)診頭顱CT復(fù)查，了解有無(wú)繼發(fā)性腦積水;術(shù)后6個(gè)月患者的日常生活能力(activities of daily living，ADL)評(píng)估:Ⅰ級(jí):基本日常生活和工具性日常生活能力所規(guī)定的活動(dòng)及工作都能獨(dú)立;Ⅱ級(jí):基本日常生活能獨(dú)立，但工具性日常生活部分依賴;Ⅲ級(jí):基本日常生活(＜3項(xiàng))及工具性日常生活部分依賴;Ⅳ級(jí):基本日常生活(3項(xiàng)≤B＜5項(xiàng))和工具性日常生活部分依賴;Ⅴ級(jí):基本日常生活(≥5項(xiàng))和工具性日常生活完全依賴;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(13.0版)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

具體見(jiàn)表3。

表3 兩組療效對(duì)比(n)

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于側(cè)腦室外引流術(shù)治療組。

3 討論

腦室內(nèi)出血指非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%［1］。腦室出血的預(yù)后主要取決于患者發(fā)病的年齡、意識(shí)狀態(tài)、腦室出血的量、是否伴有急性梗阻性腦積水以及急性梗阻性腦積水是否得到及時(shí)有效的緩解。腦室內(nèi)出血的主要致死原因是血腫對(duì)中線結(jié)構(gòu)的占位性擠壓及血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，引起腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓驟然升高，腦深部結(jié)構(gòu)及腦干組織損害，以致迅速死亡［2］。外科手術(shù)治療腦室出血的主要目的在于快速有效清除腦室內(nèi)血腫，解除急性梗阻性腦積水造成的急性高顱壓。側(cè)腦室外引流術(shù)及腰大池穿刺外引流術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用尿激酶溶解凝血塊的方法是目前神經(jīng)外科應(yīng)用較多的腦室出血治療方法，該方法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)輕中度腦室出血可以起到有效的治療作用。對(duì)于重癥腦室出血單純應(yīng)用該治療方法，很難短時(shí)間內(nèi)達(dá)到清除腦室內(nèi)血腫的效果，不能改善臨床癥狀，迫使臨床醫(yī)生延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，導(dǎo)致感染和并發(fā)腦積水的機(jī)率增加。側(cè)腦室穿刺和吸除血腫的過(guò)程不能在直視下完成，帶有盲目性，術(shù)中引起新的出血機(jī)會(huì)較多。術(shù)后引流管容易堵塞，腦脊液循環(huán)通路梗阻不能有效解決［3］。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血主要優(yōu)勢(shì)在于:①利用神經(jīng)內(nèi)鏡特有的觀察和照明系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)直視下迅速清除腦室內(nèi)積血，且血腫清除量大，從而減少血腫對(duì)腦室周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的刺激和壓迫。②由于腦室內(nèi)壁與血腫之間存在一定空間及腦脊液的存在，使腦室內(nèi)血腫塊松軟，易松動(dòng)，更適宜于腦室鏡下清除，很少引發(fā)新鮮出血［4］。③神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫能?chē)?yán)格控制在血腫腔中央進(jìn)行，在血腫清除后，可直視腦室壁，避免損傷造成神經(jīng)功能障礙。④神經(jīng)內(nèi)鏡在清除腦室內(nèi)血腫情況下可以直視下探查室間孔，并有效清除三腦室內(nèi)血腫。⑤側(cè)腦室引流管容易被脈絡(luò)叢阻塞，甚至脈絡(luò)叢組織嵌入腦室引流管，造成拔除引流管時(shí)脈絡(luò)叢被撕裂損傷，出血不止，使病情進(jìn)一步惡化加重。神經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置引流管可提高準(zhǔn)確性，減少阻塞機(jī)會(huì)，保證引流通暢，縮短引流時(shí)間，避免過(guò)久放置引流管導(dǎo)致顱內(nèi)感染，亦減少梗阻性腦積水的發(fā)生［5］。⑥術(shù)中利用神經(jīng)內(nèi)鏡沖洗裝置在大量林格氏液沖洗下可絕大部分將腦室內(nèi)的血液沖洗干凈，能較徹底的清除積血中釋放的副產(chǎn)物，如凝血酶、高鐵離子等。本研究組表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血因及時(shí)清除側(cè)腦室，尤其是三、四腦室內(nèi)積血，可迅速使患者意識(shí)恢復(fù)，有效縮短療程，減少術(shù)后并發(fā)感染及腦積水的幾率，改善預(yù)后。

神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血療效確切，術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥少，患者恢復(fù)時(shí)間短。但仍有很多不足之處，如操作空間受限，視野狹小，術(shù)中遇到出血較多時(shí)，很難有效控制;實(shí)施該技術(shù)前必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的內(nèi)鏡技術(shù)訓(xùn)練，熟練掌握腦室的應(yīng)用解剖，避免進(jìn)入腦室后造成“迷路”。作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，如何保證有效的手術(shù)操作空間、保證清晰的視野、增加術(shù)野的立體感、以及如何快速有效的內(nèi)鏡下止血等問(wèn)題尚有待于臨床醫(yī)生和設(shè)備生產(chǎn)者共同進(jìn)一步的研究和探討。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:691．

［2］ 趙繼宗，王忠誠(chéng)，梁進(jìn)軍.腦室內(nèi)出血.中華神經(jīng)外科雜志，1991，7(1):6-8．

［3］ 韋以存，李廷陽(yáng).神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下醫(yī)用生物蛋白膠在高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)中的應(yīng)用.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(6):544-545．

［4］ 羅毅男，陳大瑋，付雙林.腦內(nèi)窺鏡立體定向技術(shù)治療腦室內(nèi)出血.立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，1999，12(1):552-571．

［5］ Passero S，Ulivelli M，Reale F.Primary intraventricular haemorrhage in adultsl.Acta Neurol Scand，2002，105(2):115-119.