涂昌森 徐國興 郭 健

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶體后纖維增生癥，是一種與優(yōu)生優(yōu)育密切相關(guān)的可控制致盲眼病。近10余年來隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也相應(yīng)增加，嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，也使近年來因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變問題引起的醫(yī)療糾紛呈逐年增多之勢。本文觀察吸氧時間和吸氧濃度與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病率和發(fā)病程度的關(guān)系，以期揭示早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2009年1月至2010年12月在我院兒科住院的孕周出生體質(zhì)量≤2500 g和(或)胎齡≤32周的早產(chǎn)兒156例作為研究對象。首次檢查在患兒出生后第4周開始，以后每周1次，持續(xù)至生后16周。

1.2 研究方法 檢查由同一個經(jīng)驗豐富的眼底病?？漆t(yī)師擔(dān)任。檢查前半小時始使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴雙眼2～3次(1次/10 min)散瞳;倍偌喜行雙眼表面麻醉;開瞼器開瞼，使用鞏膜壓迫器輔助雙目間接眼底鏡進(jìn)行眼底檢查并記錄。

1.3 病變分期:根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》［1］進(jìn)行臨床分期:1期在視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線;2期患兒的視網(wǎng)膜分界線隆起呈脊樣改變;3期在視網(wǎng)膜分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張增殖，伴隨纖維組織增殖;4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展;此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離;B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離。

2 結(jié)果

2.1 本研究共收集156例早產(chǎn)兒，其中男89例(57.05%)，女67例(42.95%)。胎齡25～37周，平均(33±13.25)周;出生體重891～2500 g，平均(1914±162)g。確診為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的患兒43例，占27.56%;其中1期患兒11例，占25.58%;2期患兒 14例，占 32.56%;3期患兒 11例，占25.58%;4期患兒5例，占11.63%;5期患兒2例，占4.65%。

2.2 吸氧濃度/吸氧時間和ROP患病率的關(guān)系 隨著吸氧濃度的升高或吸氧時間的延長，ROP的患病率呈上升趨勢，尤其吸氧濃度對ROP患病率的影響要明顯高于吸氧時間(見表1)。

2.3 不同吸氧濃度/吸氧時間和病變分期的關(guān)系 隨著吸氧濃度的升高或吸氧時間的延長，ROP的發(fā)病程度逐步加重，尤其吸氧濃度對ROP病變程度的影響要明顯高于吸氧時間(見表2)。

表1 不同吸氧濃度/吸氧時間和ROP患病率的關(guān)系

表2 不同吸氧濃度/吸氧時間和病變分期的關(guān)系

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of prematurity，ROP)原稱晶體后纖維增生癥，是一種與優(yōu)生優(yōu)育密切相關(guān)的可控制致盲眼病。近10余年來隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加，嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，也使近年來因ROP問題引起的醫(yī)療糾紛呈逐年增多之勢。目前，ROP的發(fā)病機(jī)制尚未明確。縱觀近年來國內(nèi)外眼科、婦產(chǎn)科和新生兒科的相關(guān)研究［2，3］，吸入高濃度氧所致的氧自由基損害被認(rèn)為是ROP發(fā)病的主導(dǎo)因素。發(fā)育未成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極為敏感，高濃度氧使視網(wǎng)膜血管收縮或阻塞，引起視網(wǎng)膜缺氧，由于缺氧產(chǎn)生血管增生因子，刺激視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管。

然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)并非所有接受氧療的早產(chǎn)兒都會發(fā)生ROP，另一方面，部分從未接受過氧療的早產(chǎn)低出生體重兒也會發(fā)生ROP。York等［4］給予小鼠間斷高濃度吸氧使氧濃度在較大的范圍內(nèi)波動，結(jié)果顯示大量視網(wǎng)膜新生血管形成，表明氧濃度的劇烈波動造成的相對缺氧狀態(tài)可能才是ROP形成的關(guān)鍵因素。該研究結(jié)果與本文觀察到的現(xiàn)象相符。本文觀察吸氧濃度和吸氧時間與ROP患病率的關(guān)系，結(jié)果表明，不同吸氧濃度ROP患病率間存在較大差異，而吸氧時間與ROP患病率間也存在正相關(guān)，然而，其影響作用遠(yuǎn)不如吸氧濃度，雖然隨著吸氧時間的延長，二者的總吸氧量并沒有明顯差別。本文同時觀察了不同吸氧濃度和吸氧時間與病變分期的關(guān)系，結(jié)果也表明，隨著吸氧濃度和吸氧時間的增加，ROP的病變程度呈上升趨勢，而吸氧濃度的影響作用更大。

相對缺氧狀態(tài)對ROP發(fā)病的作用機(jī)制目前尚不明確，部分學(xué)者提出了“氧自由基”學(xué)說，認(rèn)為在相對缺氧狀態(tài)下，氧自由基及其氧化代謝產(chǎn)物形成過快，而早產(chǎn)兒、低出生體重兒的抗氧化系統(tǒng)存在缺陷，使得組織內(nèi)抗氧化防御機(jī)制無法同步發(fā)揮作用，從而造成組織的損害而引起ROP的發(fā)生。動物實驗證實，高濃度氧會造成視網(wǎng)膜丙二醛的含量明顯升高，表明存在自由基損傷。同時，超氧化物歧化酶的水平顯著下降，提示新生鼠視網(wǎng)膜在高氧環(huán)境下缺乏自我保護(hù)易受到氧化產(chǎn)物的損傷［5］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，大量供給早產(chǎn)兒高濃度氧促使機(jī)體產(chǎn)生過多的自由基，造成過氧化損傷誘導(dǎo)ROP的發(fā)生［6］。

上世紀(jì)中葉以來，隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷提高及新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率逐年提高，而ROP的患病率與其存活率呈正相關(guān)，ROP患兒的快速增長將造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。本研究證實，根據(jù)相對缺氧狀態(tài)理論，規(guī)范化的氧療應(yīng)當(dāng)是持續(xù)低流量的給氧，即使病情需要高流量給氧，通過緩慢逐步減量的方法也可以有效減少ROP的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會.早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南.中華眼科雜志，2005，41(4):375-376．

［2］ Leske DA.The role of VEGF and IGF-1 in a hypercarbic oxygen induced retinopathy rat model of ROP.Mol Vis，2004，10:43-50．

［3］ 李鳳鳴 .中華眼科學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2094-2098．

［4］ York JR，Lander S，Kirby RS，et al.Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low birth weight infants.J Perinatol，2004，24(2):82-85．

［5］ 徐洪斌，陳曉隆.吸氧對新生大鼠視網(wǎng)膜影響的研究.眼科研究，2004，22(5):494-496．

［6］ 鐘敬祥，朱春玲，肖昕，等.血漿中8-isoPGF-(2n)水平與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的相關(guān)研究.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(6):863-864.