程永耿 王金臺 楊 波

隨著社會老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益增多。因非手術(shù)治療易導(dǎo)致心血管病、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，故目前多主張手術(shù)治療。2005年1月至2010年9月，我科共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者48例，手術(shù)治療45例，其中鎖定鋼板內(nèi)固定16例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例鎖定鋼板手術(shù)患者中，男10例，女6例;年齡在65～90歲之間，平均75.4歲;損傷原因:全部為患者在家中摔倒所致;按AO骨折分型:A1型骨折11例，A2型骨折5例;合并癥:合并高血壓病3例，糖尿病7例，腦血栓后遺癥2例;合并Colles骨折1例。手術(shù)均在傷后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法采用硬膜外或全身麻醉。體位:采取仰臥位，臀下墊軟枕。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折部位后下肢牽引直視下復(fù)位，不剝離骨膜，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè)，在套筒指引下，向股骨頭頸內(nèi)鉆入3枚導(dǎo)針，經(jīng)透視位置滿意后，鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘固定，要求鎖定螺釘與鋼板螺紋要完全吻合，并鎖定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～7 d，同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，引流管放置24～48 h。術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后1周左右，鼓勵(lì)患者扶拐下地活動(dòng)，但不負(fù)重，術(shù)后6周開始逐漸負(fù)重行走。一般在術(shù)后影像學(xué)顯示骨折愈合及主訴無疼痛后開始完全負(fù)重行走，平均為3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組16例術(shù)中未發(fā)生與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為50～120 min，平均70 min。術(shù)中出血50～300 ml，平均200 ml。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。手術(shù)切口均為一期愈合，無感染發(fā)生，經(jīng)X線檢查骨折愈合時(shí)間12～16周，平均為14周，發(fā)生螺釘松動(dòng)退出1例，無骨不連、畸形愈合、螺釘切割現(xiàn)象(圖1～3)。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前圖2 術(shù)后圖3 術(shù)后7個(gè)月螺釘退出

髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分［1］，定量評價(jià)疼痛、行走、功能、運(yùn)動(dòng)肌力量、日常生活、X線評價(jià)等6項(xiàng)內(nèi)容，本組病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀13例，良好2例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的多發(fā)病，其原因主要和股骨粗隆部位骨質(zhì)疏松有關(guān)，非手術(shù)治療易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、下肢短縮畸形、各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，目前多主張手術(shù)治療［2］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)分為髓外鋼板和髓內(nèi)釘兩大類內(nèi)固定方法。傳統(tǒng)DHS鋼板適用于簡單穩(wěn)定性骨折。因老年人多合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，尤其股骨粗隆部位骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，骨折斷端血運(yùn)差，DHS固定易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔釘、螺釘切割股骨頭頸、骨折再移位、骨折不愈合等并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

鎖定鋼板的應(yīng)用彌補(bǔ)了DHS鋼板對骨質(zhì)量要求高的不足。鎖定鋼板有三枚鎖定螺釘固定，具有較強(qiáng)抗旋能力，三枚鎖定螺釘分散了壓應(yīng)力，降低了螺釘切割股骨頭發(fā)生率。其螺帽可以直接鎖定在鋼板的鎖定孔內(nèi)，限定了螺釘擰入時(shí)的扭矩，從而使螺紋無彈性變形，減少了內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的可能，通過鎖定，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力［4］，整體結(jié)構(gòu)相當(dāng)于內(nèi)固定支架，使固定強(qiáng)度增加。

鎖定鋼板與DHS鋼板缺點(diǎn)類似，由于鋼板位于股骨負(fù)重線的外側(cè)，對于不穩(wěn)定型骨折，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、粉碎或移位者，負(fù)重時(shí)對內(nèi)固定器產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力，可造成釘板斷裂、螺釘拔出及頭切割旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象［5］。為預(yù)防或減少上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，手術(shù)中應(yīng)注意尖頂距(TAD)＜25 mm［6］，同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療［7］。鎖定鋼板的另一不足在于經(jīng)股骨頸同時(shí)打入三枚螺釘，實(shí)際操作困難，如果只打入兩枚螺釘，內(nèi)固定穩(wěn)定性將明顯降低。本組就發(fā)生一例打入兩枚鎖定螺釘后松動(dòng)、退釘病例(圖3)。

總之，每一個(gè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者都有自身特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件結(jié)合患者骨折類型與全身情況，采取不同治療方法。鎖定鋼板只是為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療提供了一個(gè)手段，但絕不是唯一的手段。

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