趙保記

慢性充血性心力衰竭(Chronic heart failure CHF)是臨床常見的綜合征也是不同原因所致的多種心臟病發(fā)展的最終結果，其發(fā)病與交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)過度激活有關，存在免疫活動異常，a1、β1受體自身抗體及醛固酮對受體有激動樣作用，從而造成心肌損傷，此作用可被a1、β1及醛固酮受體所阻滯［1］。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活已成為心衰發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活途徑已成為治療慢性心衰的重要手段，卡維地洛是一個非選擇性β受體阻滯劑，且具有a1受體阻滯作用及抗氧化、抗炎作用;螺內(nèi)酯競爭性與醛固酮受體結合。本文探討卡維地洛與螺內(nèi)酯聯(lián)合應用治療心力衰竭的臨床療效及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年10月我院慢性充血性心力衰竭住院患者共190例。其中冠心病86例，高血壓心臟病67例，擴張型心肌病25例，風濕性心臟病8例，糖尿病心肌病4例。根據(jù)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準［2］分為Ⅱ級～Ⅳ級，LVEF＜40%。隨機分為觀察組(卡維地洛與螺內(nèi)酯聯(lián)合治療組)99例和對照組(常規(guī)治療組)91例。比較兩組治療前一般情況(如性別構成比、年齡、平均血壓、平均心率、心功能級別)，具有統(tǒng)計學比較意義(P＞0.05)。兩組患者均經(jīng)常規(guī)強心、利尿、擴血管、抗感染、氧療、解痙平喘及對癥支持等綜合治療;觀察組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用卡維地洛與螺內(nèi)酯。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 常規(guī)治療組給予利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)治療;觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用卡維地洛和螺內(nèi)酯;卡維地洛劑量起始劑量3.125 mg bid，根據(jù)病情每2周逐漸遞增劑量至最大耐受量后作為維持劑量，預定目標劑量50 mg/d;螺內(nèi)酯劑量20 mg qd;治療6個月。

1.2.2 隨訪 每2周隨訪一次，包括心衰癥狀、血壓、心率、心功能和心電圖、生化、血尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。采用超聲心動儀(GE LOGIQ7)測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)和左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 療效觀察 用藥后根據(jù)尿量的增加、水腫消退、肝臟縮小的程度、心率的減慢、肺瘀血的減輕等綜合分析。心功能療效判定:顯效:癥狀消失或基本消失，心功能改善Ⅱ級以上;有效:癥狀減輕心功能改善Ⅰ級;無效:癥狀基本與治療前相同或未達上述標準、死亡，心功能無變化或惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料比較使用t檢驗及方差分析;取a=0.05為檢驗水準。統(tǒng)計分析由SPSS 13.0軟件完成。

2 結果

2.1 卡維地洛、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療組常規(guī)治療組一般臨床資料及用藥情況 兩組患者年齡、性別、病種、LVEDD、LVESD和LVEF均匹配(P＞0.05)?？ňS地洛平均劑量為(32.43±10.65)mg/d。螺內(nèi)酯劑量20 mg/d。

2.2 血清生化指標的變化 治療前后兩組肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均無顯著變化。

2.3 兩組治療前后超聲心動圖比較 治療前兩組LVEDD、LVESD和LVEF差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組LVEDD、LVESD均較治療前顯著減少(P＜0.05);LVEF較治療前顯著增高(P＜0.05)。觀察組LVEDD、LVESD均低于常規(guī)治療組(P＜0.05)，LVEF較常規(guī)治療組顯著增高，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動圖結果比較

表1 兩組治療前后超聲心動圖結果比較

組別 項目 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%)66.57±4.82 52.34±5.68 32.86±6.52治療后 56.61±5.62 42.25±7.23 51.06±8.19對照組 治療前 64.58±5.52 58.64±8.29 31.56±7.58治療后觀察組 治療前63.05±8.25 51.27±7.94 41.36±7.51

3 討論

CHF是以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)過度激活、心室重塑和心臟功能惡化為特征的綜合征。心力衰竭時心搏量明顯減少，反射性地通過壓力感受器，使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，致去甲腎上腺素持續(xù)地增高，可增加心肌耗氧量，直接損傷心肌，心肌細胞β受體下調(diào)，同時增加心臟前后負荷，直接激活RAAS等一系列促使心功能惡化的機制，形成惡性循環(huán)。心力衰竭時有效循環(huán)血量下降，使腎臟血流量下降，入球小動脈牽張性刺激減弱，球旁細胞被激活而腎素釋放增加，RAAS被激活，導致血管收縮、水鈉潴留，血容量增加心臟前后負荷隨之增加。血漿醛固酮(ALD)可加速心功能的進行性惡化，在CHF患者，高腎素和繼發(fā)性醛固酮增多常常存在的，高醛固酮還可以引起低鉀、低鎂、室性心律失常［3］。

導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑，因此抑制RAAS和SNS就可以逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而達到延緩、改善心功能的目的?？ňS地洛作為第三代非選擇性β受體阻滯劑，對β1/β2的選擇性為6.5，β1/a受體的選擇性大約為2，對交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活產(chǎn)生全面的阻滯作用，因此卡維地洛可以從多方面提供保護心肌作用［2］。

卡維地洛作為腎上腺素能受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)心室重塑，可以安全有效地用于慢性心衰，可同時阻斷β1、β2、a1受體，能保護心臟使其免受交感神經(jīng)去甲腎上腺素的過度刺激，對抗腎上腺素能受體介導的心室重塑、心室肥厚，并通過阻滯a1受體而使血管擴張，減輕心臟的后負荷，且降低血壓的同時不會引起反射性心率加快;抗氧化和抗增殖、抗內(nèi)皮素特性及抑制凋亡作用可逆轉(zhuǎn)左室重塑，延緩心衰的發(fā)展;通過阻斷β腎上腺素能受體，減慢心率、減少心肌耗氧、改善左室舒張功能;通過對Na+、K+、Ca2+通道的阻滯減慢房室傳導延長有效不應期而發(fā)揮抗心律失常作用;抗心絞痛，降低血壓。

螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，競爭性與醛固酮受體結合，通過對抗醛固酮水鈉潴留作用而利尿，保鉀排鈉［4］。在使用β受體拮抗劑、ACEI等治療的基礎上，加用螺內(nèi)酯可進一步抑制RAAS作用，可以改善慢性充血性心力衰竭的遠期效果。因為僅用ACEI治療慢性充血性心力衰竭時易出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，而螺內(nèi)酯可以彌補這一缺陷。

本資料顯示，在用洋地黃和速尿治療CHF患者的基礎上聯(lián)用卡維地洛和螺內(nèi)酯較常規(guī)治療組心功能改善顯著，有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩藥聯(lián)用未見明顯不良反應，但應注意有致高血鉀、低血壓的危險，故應監(jiān)測血鉀、血壓。

［1］陳瑾，胡大一，張麟.卡維地洛對心臟β1、β2和α1受體自身抗體及心功能的影響.中華心血管病雜志，2005，33(6):498-501.

［2］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京人民出版社，2006，(3):133.

［3］Fonck B.Beta-blockade in CHF:from comfraindication to indication，2006，8(SUPPL-C):19-27.

［4］董士民.螺內(nèi)酯對急性心肌梗死患者膠原代謝標志物和左室重構的影響.臨床心血管病雜志，2005，21(8):462-464.