陳娟

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等眾多優(yōu)點，更易被患者所接受，已經(jīng)廣泛肝膽外科手術(shù)治療中。但因其手術(shù)刺激和人工氣腹等對患者呼吸及心血管系統(tǒng)均可導(dǎo)致一定影響。因此，要求麻醉藥物對心血管系統(tǒng)無明顯的抑制作用，同時腹腔鏡膽囊切除患者手術(shù)時間短，術(shù)后清醒快。本研究就兩種不同的麻醉方法用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸及心血管系統(tǒng)方面的相關(guān)指標及臨床情況進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年1月?lián)衿诟骨荤R膽囊切除手術(shù)患者52例，其中男34例，女18例;年齡19～58歲，平均年齡(31.4±2.5)歲;ASA分級為Ⅰ級～Ⅱ級;平均病程1.36年。其中手術(shù)病因包括急慢性膽囊炎患者，膽囊結(jié)石及膽囊息肉等。按照隨機法分為全麻組和硬膜外麻組，兩組在性別、年齡、病程及分類上差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均于麻醉前肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和10 mg安定。進入手術(shù)室后監(jiān)測患者血壓(MAP)、心率(HR)等生命體征。用二氧化碳監(jiān)測儀分別對呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率進行監(jiān)測。全麻組:以咪達唑侖0.06 mg/kg、芬太尼3 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和異丙酚1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中以異氟醚3.0%～4.5%和維庫溴銨維持麻醉。術(shù)畢以新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗，患者清醒后拔管。硬膜外麻組:先行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm，注入2%利多卡因4 ml后確定平面，麻醉誘導(dǎo)同全麻組，手術(shù)中以異氟醚0.6%～0.8%、維庫溴銨及硬膜外2%多利卡因5 ml/h注入維持麻醉。術(shù)畢拮抗同全麻組，清醒后拔管。所有患者術(shù)中輸液均為0.9%氯化鈉注射液和6%賀斯注射液以10 ml/(kg·h)維持，比值1∶1。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)室腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在不同麻醉方法下分別在患者臍部、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線、上腹正中近劍突分別作2～3 cm大小的小切口，在腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體，連接氣腹機維持1.8～2.0 Kpa，置入腹腔鏡及操作器械，利用電視屏幕的三維平面，通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊的情況［1］進行手術(shù)操作。

1.4 指標測定 常規(guī)持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，測定氣腹前后不同時間點的MAP、HR，并抽取橈動脈血行血氣分析。觀察記錄下來兩組不同麻醉方法下出現(xiàn)的不良反應(yīng)及術(shù)后清醒時間等相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理分析。計數(shù)資料以率(%)表示，兩組比較采用卡方檢驗。計量資料以均數(shù)加減標準差表示，兩組之間比較t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MAP、HR及動脈血氣分析比較，見表1。

2.2 兩組患者清醒時間及不良反應(yīng)比較，見表2。

表1 兩組患者MAP、HR及動脈血氣分析比較

表2 兩組患者術(shù)后清醒時間不良反應(yīng)比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。但腹腔鏡手術(shù)易出現(xiàn)高碳酸血癥，常認為這與麻醉方式有密切的關(guān)系。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳(CO2)氣腹容易導(dǎo)致CO2吸收入血，出現(xiàn)高碳酸血癥，從而引起循環(huán)與呼吸的紊亂。任何形式手術(shù)創(chuàng)傷都會導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在手術(shù)麻醉中用一定的藥物或適當麻醉技術(shù)可預(yù)防或減輕手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低高代謝狀態(tài)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)畢清醒恢復(fù)快，體內(nèi)無蓄積、毒性小，因此對其手術(shù)中麻醉要求較高。因此，選擇合適的麻醉方式對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利實施起積極的作用。

臨床目前最為常見的有兩種麻醉方法:全麻和硬膜外麻醉。有報道稱全麻方式可減少麻藥用量，降低應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后蘇醒快、止痛效果好［2］。有文獻報道，全麻方法并不能減輕全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能為腹膜牽張、循環(huán)紊亂、呼吸改變等多種因素引起［3］。有研究認為，硬膜外阻滯可以具有鎮(zhèn)痛作用，可減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛，但不能完全抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng);也有研究顯示在全麻和硬膜外麻醉下，血糖水平都有增高趨勢，但全麻抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用強于硬膜外麻［4］。本結(jié)果顯示:全麻組氣腹前后各指標的差值明顯低于硬膜外麻組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);全麻組術(shù)中術(shù)后清醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率較硬膜外麻組相比，顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用全麻方法較硬膜外麻方法能更好地控制機體呼吸與心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者碳酸血癥的發(fā)生，是一種效果良好、實用可行的麻醉方法。

［1］王泉云，王健，羅方武.兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血流動力學和應(yīng)激反應(yīng)的作用.中華麻醉學雜志，1999，19:456-458.

［2］曾因明，鄧小明.麻醉學新進展.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:35-51，493-499.

［3］肖占元，趙波.全憑靜脈麻醉在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥，2006，7(1):422-424.

［4］耿志宇，吳新民，趙國立，等.硬膜外腔阻滯對胸部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響.中華麻醉學雜志，2002，22(10):581-584.