蘇志偉 詹利永
浙江省嘉興市婦幼保健院普外科,浙江 嘉興 314000
根治性全胃切除術(shù)是最常見的胃癌手術(shù)方式之一,沿用至今已有一百余年的歷史[1]。全胃切除后消化道重建的通暢功能通過簡單的食道空腸吻合即可滿足,但全胃切除術(shù)后,患者常有進(jìn)食量減少及食欲減退,又由于食物排空過快,與消化液接觸攪拌不夠而造成吸收不佳,終致患者體質(zhì)量減輕和明顯營養(yǎng)不良,生活質(zhì)量普遍下降[2]。為了防止這些問題的出現(xiàn),選擇操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低和能保證患者一定生活質(zhì)量的手術(shù)是我們的共同取向。本科室自2000年1月—2010年3月采用連續(xù)間置空腸代胃術(shù)應(yīng)用于全胃切除消化道重建42例,明顯改善患者生活質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。
本組42例患者,男性28例,女性14例。年齡35~75歲,平均年齡54歲。全組經(jīng)上消化道鋇餐、胃鏡及病理檢查確診。腫瘤部位:賁門及胃體區(qū)14例,胃體及胃竇區(qū)20例,侵犯全胃者5例,胃體區(qū)3例。組織學(xué)類型:腺癌38例,未分化癌2例,胃惡性淋巴瘤1例,胃間質(zhì)瘤1例。臨床病理分期:Ⅱ期3例,ⅢA期27例,ⅢB期10例,Ⅳ期2例。大體分型:BorrmannⅡ型12例,BorrmannⅢ型22例,BorrmannⅣ型8例。單純性全胃切除34例,聯(lián)合臟器或擴(kuò)大全胃切除8例。
本組42例患者均實(shí)施全胃切除,消化道重建采用連續(xù)性空腸間置代胃術(shù)式,手術(shù)具體步驟:⑴全胃切除術(shù)后,取在Treitz韌帶遠(yuǎn)端40 cm處行食管-空腸端側(cè)吻合。⑵輸出襻腸段在距食管-空腸吻合口35 cm處與十二指腸殘端行側(cè)端吻合。⑶空腸-十二指腸吻合口下方5 cm處之輸出襻與距Treitz韌帶下方20 cm處輸入襻之間Braun式側(cè)吻合。⑷分別于空腸-十二指腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)2 cm處及輸入支腸段距食管-空腸吻合口5 cm處各用絲線作適度縫扎。Braun吻合距Treitz韌帶10 cm,食管-空腸吻合口選用強(qiáng)生25號吻合器吻合,十二指腸、空腸吻合采用手工法吻合。重建方式如圖1。
按Visick分級指數(shù)將隨訪患者分為Ⅳ級:Ⅰ級為基本正常;Ⅱ級有輕度癥狀;Ⅲ級有嚴(yán)重癥狀;Ⅳ級為不能耐受。對術(shù)后并發(fā)癥(返流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y綜合征)的發(fā)生率、體征的變化以及血系列化指標(biāo)進(jìn)行記錄,并于術(shù)后12個月進(jìn)行胃腸道鋇餐檢查,以觀察代胃腸管擴(kuò)張情況。
運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料用表示,各組或組間比較用方差(Student-Newman-Keuls)分析或χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
圖 1 功能性間置空腸代胃術(shù)Fig.1 Digestive tract reconstruction by continuous jejunal interposition after total gastrectomy
42例患者術(shù)后均恢復(fù)良好,痊愈出院,無吻合口狹窄及吻合口漏發(fā)生,無返流性食管炎癥狀出現(xiàn),亦無傾倒綜合征發(fā)生。對所有病例均進(jìn)行隨訪,隨訪時間為術(shù)后6、12個月,患者的VISICK指數(shù)為Ⅰ~Ⅱ級,即術(shù)后無癥狀;3例患者術(shù)后3個月內(nèi)偶有餐后胸骨后不適,口服黏膜保護(hù)劑后癥狀消失,6例患者術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)咽喉部的燒灼感,4例口服嗎丁啉片后逐漸緩解。25例出現(xiàn)長時間站立、負(fù)重后劍突下牽扯感,稍休息后緩解。所有隨訪病例均無傾倒綜合征出現(xiàn)。其中有3例因糖尿病需嚴(yán)格控制飲食造成體質(zhì)量明顯減輕外,其余病例體質(zhì)量及血生化指標(biāo)較術(shù)前均有明顯的提高;經(jīng)胃腸道吞鋇造影檢查發(fā)現(xiàn)本級病例在術(shù)后3~4個月內(nèi)代胃腸管明顯擴(kuò)張,食物滯留量和胃代替物排空時間較為滿意。術(shù)后6、l2個月檢測體重、血紅蛋白、血漿總蛋白、白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)等,發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)術(shù)后較術(shù)前有所提高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表l);術(shù)后l2個月與6個月相比,各指標(biāo)均有所改善,經(jīng)t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
有研究認(rèn)為,全胃切除后食物排空時間可能是影響體質(zhì)量恢復(fù)的一個重要因素[3-4],且胰-食物不同步可能是造成全胃切除術(shù)后營養(yǎng)不良的主要原因[5-6]。詹文華[7]認(rèn)為,理論上,全胃切除后消化道重建應(yīng)該符合下列基本原則:⑴形成食物貯庫;⑵保持十二指腸食物通道的連續(xù)性;⑶防止反流性食管炎;⑷食物貯庫向小腸呈梯度排空。
在臨床,常用的全胃切除消化道重建術(shù)基礎(chǔ)術(shù)式常有:Lahey法(袢式Braun吻合法)、單純Roux-en-Y吻合術(shù)和空腸間置吻合術(shù)。Rouxen-Y吻合術(shù)能減少堿性腸液的反流,但食物排空較快,易產(chǎn)生傾倒綜合征;Roux-en-Y加袋術(shù)是Roux-en-Y的改良,增加了代胃容量,延緩了食糜的排空時間,但因十二指腸被曠置,食物不經(jīng)十二指腸導(dǎo)致膽胰失同步化而影響消化和吸收。因此,全胃切除后,建立一個有充分貯存功能的代胃,并保持?jǐn)z入食物通過十二指腸更符合生理狀況,有利于營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收[8]。但自1897年Schlatter等[9]首創(chuàng)食管-空腸端側(cè)吻合術(shù)后,至今還沒有一種方法使食物攝入、消化、吸收問題達(dá)到完美無缺的程度。1999年國內(nèi)郝希山等[10]在袢式吻合的基礎(chǔ)上加以改良,創(chuàng)用功能性連續(xù)空腸間置代胃術(shù),此術(shù)式仍保持食物從十二指腸通過,間置腸段有儲存作用和較好的消化吸收功能,較少或不發(fā)生“無胃綜合征”(反流性食管炎、傾倒綜合征、腹脹及腹瀉等),改善了患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,手術(shù)安全、簡便,是一種理想的消化道重建術(shù)式。我科室從2000年起至今,按其重建方式完成42例病例,全部病例手術(shù)順利完成,術(shù)后沒有發(fā)生吻合口漏、大出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后短期內(nèi)即可達(dá)到滿意的飲食效果,反流性食管炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)不良、滯留綜合征等發(fā)生率低。術(shù)后12個月時予以鋇餐檢查11例,代胃容量均在300 mL以上,排空時間為30~120 min。代胃的空腸達(dá)40 cm,即使存在一部分堿性十二指腸液反流到代胃內(nèi),也較難進(jìn)入食管,能有效地防止反流性食管炎的發(fā)生。42例患者中,術(shù)后6個月出現(xiàn)反流性食管炎11例,術(shù)后12個月后出現(xiàn)僅為4例,分別為26.19%和9.52%。術(shù)后6和l2個月時檢測體重、血紅蛋白、血漿總蛋白、白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)與術(shù)前相比,血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)較術(shù)前有所提高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個月與6個月相比,各指標(biāo)均有所改善,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。連續(xù)間置空腸代胃不需切斷腸管,術(shù)中污染少,腸管血運(yùn)好,減少吻合口漏發(fā)生。手術(shù)操作簡便省時,若食管空腸和十二指腸吻合采用管狀消化道吻合器,操作更省時省力。
連續(xù)性間置空腸代胃術(shù)是根據(jù)消化道解剖生理的特點(diǎn),以近段空腸原位構(gòu)建一個保留神經(jīng)生理功能的“代胃”:將35 cm的空腸段順行置于食管與十二指腸之間的胃床上,并分別與食管及十二指腸斷端吻合;在兩吻合口旁側(cè)分別適度結(jié)扎空腸以阻斷腸腔。由于這段空腸系膜完好、腸壁神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉運(yùn)動功能得以保存,防止由此導(dǎo)致代胃空腸功能紊亂和排空延遲[11],使術(shù)后患者擁有一個具有良好儲存及運(yùn)輸功能的代胃,對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(返流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y綜合征)有較好的作用。由于空腸不受迷走神經(jīng)切斷的影響,并保持了空腸的連續(xù)性,與十二指腸吻合后,避免了十二指腸旁置的缺點(diǎn),食糜仍通過十二指腸,胃腸激素(如膽囊收縮素、腸抑胃肽等)得以正常分泌,進(jìn)而激惹、刺激胰酶和膽汁的消化作用,防止膽胰失同步化,改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài),為術(shù)后進(jìn)一步放、化療爭取時間。輸入袢和輸出袢兩端的適度縫扎和Braun吻合,盡可能的減少了術(shù)后食物和膽汁的反流;間置空腸的代胃作用,增加食物儲存,降低術(shù)后傾倒綜合征。連續(xù)間置空腸代胃術(shù)對全胃切除術(shù)后患者有提高生活質(zhì)量和改善營養(yǎng)的潛在價值[12]。
表 1 全胃切除連續(xù)間置空腸代胃術(shù)前術(shù)后隨訪12個月營養(yǎng)指標(biāo)Tab.1 The nutritional indices on preoperative and postoperative of digestive tract reconstruction by continuous jejunal interposition after total gastrectomy followed up for 6 and 12 months
從理論上本案例肯定了食物經(jīng)過十二指腸的必要性。然而,確定一種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)重建術(shù)式對胃癌患者并非適宜[13]。對于是否保留十二指腸通道仍有爭議,盡管有些學(xué)者認(rèn)為保留十二指腸更符合生理狀況,有利于患者的營養(yǎng)吸收,但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留十二指腸通道并不能使患者有更好的營養(yǎng)狀況和更低的術(shù)后并發(fā)癥[14]。同時我們認(rèn)為,若幽門上、下存在根治欠理想的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胃竇周圍可能存在癌殘留復(fù)發(fā)者,經(jīng)十二指腸的重建術(shù)式應(yīng)慎重,以防止十二指腸空腸吻合口梗阻而影響生存期。
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