程志娟 黎明

以往中期妊娠引產(chǎn)的主要方法是利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產(chǎn)術(shù)［1］，米非司酮配伍米索前列醇則是國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用，療效肯定的終止早孕藥物［2］。近年來我院將米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)，效果良好，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年3月至2008年10月在我院要求終止妊娠的健康婦女50例，孕周為12～24周的中期妊娠。采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)與利凡諾引產(chǎn)的兩種不同的引產(chǎn)方法，用藥前常規(guī)婦科檢測血尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖均正常，無青光眼、哮喘、癲癇等禁用前列腺素藥物者。

1.2 方法 隨機分為2組，米非司酮配伍米索前列醇(觀察組)，利凡諾(對照組)，每組各25例。

觀察組:米非司酮配伍米索前列醇，米非司酮每片25 mg，米索前列醇每片200 μg，首服米非司酮150 mg，第2天晨在陰道后穹隆放置米索前列醇400～600 μg。用藥后4 h未分娩者重用米索前列醇400 μg，連續(xù)3次后觀察24 h，仍未分娩者為失敗，則改用其他方法終止妊娠。

對照組:羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg，3 d內(nèi)未發(fā)動宮縮者為失敗，改用其他方法終止妊娠。

1.3 測量產(chǎn)時產(chǎn)后24 h出血量 胎兒娩出，羊水流盡后鋪一次性防水紙墊一塊，聚血盆置產(chǎn)婦臀下收集并觀察出血量，到產(chǎn)后2 h，離開產(chǎn)房時常規(guī)按壓子宮底，使宮腔及陰道積血排出。聚血盆與紙墊、產(chǎn)后24 h的月經(jīng)墊稱重，計算凈出血量(g)，然后按比重1.05相當(dāng)于1 ml血液的標(biāo)準(zhǔn)，推算出總血液量［3］。

2 結(jié)果

2.1 對象的一般特征 兩組對象的年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次基本相同，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組對象的一般特征

2.2 成功率 50例中，48例引產(chǎn)成功，2例失敗，成功率96%。2例失敗為觀察組與對照組各1例，統(tǒng)計學(xué)處理兩組差異無顯著。

2.3 產(chǎn)時產(chǎn)后24 h出血量 產(chǎn)時產(chǎn)后24 h出血量，觀察組最多達 250 ml，量少 30 ml，對照組最多達 300 ml，最少 50 ml，產(chǎn)時產(chǎn)后24 h平均出血量觀察組(103.51±40.27)ml，對照組(147.76±56.90)ml，兩組產(chǎn)時產(chǎn)后24 h出血量差異有顯著性(P＜0.05)。

2.4 副作用 50例中無一例發(fā)生損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組用米非司酮后出現(xiàn)類早孕反應(yīng)，配伍米索前列醇后極少數(shù)患者可發(fā)生一過性發(fā)冷及手心癢等癥狀，但不需用藥治療，體溫升高(≥37.5℃)11例，最高達38.4℃，不需處理，1 d降為正常。對照組除7例體溫升高(最高達38.3℃)外，未見上述副反應(yīng)。

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)困難，危險大，并發(fā)癥多。因為這段時期，胎盤產(chǎn)生大量的孕激素，子宮處于被“抑制”狀態(tài)，宮頸成熟度差，子宮充血，引產(chǎn)時誘發(fā)宮縮比較困難，同時由于妊娠中期胎兒骨骼及胎盤已經(jīng)形成，欲使胎兒排出需要使宮頸充分?jǐn)U張，而生理上在妊娠中期，宮頸質(zhì)硬，要想使宮頸軟化，除用宮縮劑使其被動擴張作用外，若能直接軟化宮頸，對縮短宮縮時間，減輕患者痛苦將會起到積極作用。

過去首選利凡諾爾，盡管對其安全性和成功率尚滿意，但由于利凡諾爾引產(chǎn)的主要機制為胎盤絨毛、蛻膜變形壞死，產(chǎn)生釋放前列腺素及利凡諾爾直接子宮收縮作用，而引起子宮的收縮［4］。利凡諾引產(chǎn)引起的宮縮不是自發(fā)宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，而中期妊娠的宮頸管不成熟，持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可使宮縮乏力，從而導(dǎo)致子宮出血量增多。所以引產(chǎn)前促宮頸成熟是至關(guān)重要的。

據(jù)翁梨駒等［5］報道，米非司酮能使宮頸的膠原纖維降解，而發(fā)生溶解，類似于足月臨產(chǎn)宮頸擴張時PG作用后所見列的宮頸組織學(xué)變化，提示米非司酮有促宮頸成熟擴張作用。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物。研究表明，PGE類藥物有助于誘導(dǎo)宮縮、軟化宮頸、縮短產(chǎn)程潛伏期。陰道局部用藥后不僅可誘發(fā)子宮平滑肌收縮，而且可以降解宮頸結(jié)締組織中膠原纖維，軟化并擴張宮頸，加速產(chǎn)程［6］。米非司酮是一種P受體競爭拮抗劑，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［7］服用米非司酮后血清雌孕激素比例增加使子宮肌興奮，子宮陣縮，再配伍米索前列醇便使子宮肌層間隙連接的數(shù)目增多和大小改變，從而引起一系列與分娩發(fā)動有關(guān)的連鎖反應(yīng)，促使分娩發(fā)動，觀察組中25例用藥后宮頸成熟擴張，順利完成引產(chǎn)。另外米索前列醇不但有強烈地子宮收縮作用，而且能增強子宮收縮頻率，起到防治產(chǎn)后出血的作用［8］，觀察組產(chǎn)時產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對照組(P＜0.05)。采用米索前列醇陰道上藥作用直接，起效快，而又可避免口服產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)與利凡諾引產(chǎn)相比較，其成功率無差異，但米非司酮配伍米索前列醇是一種非侵入性給藥途徑，無需腹部穿刺，減輕患者心理壓力及恐懼感，具有操作簡單、出血少、計劃性強、患者大多可在白天分娩的優(yōu)點，值得推廣使用。

［1］馬玉燕.中期妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證及方法選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):259-260.

［2］金力，沈維達，孫志達.復(fù)方米非司酮對人體早孕蛻膜組織雌孕激素受體的影響.生殖與避孕，2000，20(4):202-208.

［3］莊依亮，張振鈞，尹德英，等.產(chǎn)后出血的測定與防治的評分.上海醫(yī)學(xué)，1987，10(7):383.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，2595-2596.

［5］翁梨駒，焦麗婭，康小奈，等，米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮頸組織學(xué)變化.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9):524.

［6］Wing DA，Rahall A，Jones M.Misoprostol:an effective agent for cervical ripening and labor induction.Am J Obstet Gynecol，1995，172(6):181.

［7］李隆敏，高婉麗，陳淑平，等.米非司酮配伍米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的效果觀察，中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(11):684.

［8］王玉環(huán)，林蓮蓮，方曉紅.口服米索前列醇防止產(chǎn)后出血的研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):177.