唐香成 夏小平

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病，發(fā)病機制和確切病因尚不明了，至今缺乏有效治療辦法。近年來，國內(nèi)中西醫(yī)臨床工作者在RP治療的臨床研究方面發(fā)表了較多的論文，但相關(guān)的系統(tǒng)評價還很少。為此，對近10年來國內(nèi)公開發(fā)表的醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療RP的臨床文獻進行了循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)量研究，以期對這些研究結(jié)論的可信性和臨床適用性進行評價。

1 資料與方法

1.1 檢索資料

1.1.1 檢索詞：視網(wǎng)膜色素變性，治療，隨機分組。

1.1.2 檢索來源：題錄來源于計算機檢索，從中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制的中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中檢索相關(guān)文獻，限定條件為1998年～2009年。全文來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和部分手工檢索的相關(guān)期刊。

1.1.3 檢索步驟：按檢索詞從中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中檢索相關(guān)文獻題錄，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中檢索全文，未檢索到的在CNKI中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索，仍不能檢索到全文的根據(jù)題錄手工查詢其發(fā)表的期刊。

1.1.4 文獻入選標(biāo)準(zhǔn)：與RP治療有關(guān)的臨床試驗、臨床研究文獻；與RP治療有關(guān)的基礎(chǔ)實驗文獻；與RP治療有關(guān)的綜述。

1.1.5 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：個案報道、重復(fù)文獻、RP的非治療性文獻及國外文獻譯版等。

1.2 評價方法

1.2.1 方法學(xué)質(zhì)量評估：臨床試驗的方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)Cochrane手冊的要求進行評估。包括隨機分配方法，隨機方案隱藏、盲法等幾個方面。

1.2.2 資料及數(shù)據(jù)的提?。簯?yīng)用Microsoft Excel軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和處理。從每1個納入的文獻中提取以下資料和數(shù)據(jù)：作者、作者單位、發(fā)表年份、發(fā)表期刊名稱、中西醫(yī)選擇、西醫(yī)診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量、組間樣本含量對比、隨機化情況、對照設(shè)立情況、治療措施等。

1.2.3 評價內(nèi)容：對所有納入研究的資料進行循證醫(yī)學(xué)定量和定性分析。

2 結(jié)果

2.1 RP治療性文獻的檢出情況

從上述檢索源中共檢出RP相關(guān)題錄508條，其中關(guān)于RP治療的文獻213條，除去個案報道及復(fù)合疾病及國外文獻譯版等文獻，實際關(guān)于RP治療的文獻119篇，為本次研究的對象，其中綜述性文獻44篇，動物實驗11篇，直接以RP患者為研究對象的文獻64篇。

2.2 RP治療性文獻的中西醫(yī)比例

中醫(yī)治療的文獻有67篇，西醫(yī)治療的文獻35篇，中西醫(yī)結(jié)合治療的文獻17篇。綜述性文獻內(nèi)容涉及中西醫(yī)治療的歸為中西醫(yī)治療性文獻。

2.3 RP治療性文獻的出版來源和撰寫單位

119篇文獻分別刊登在75種醫(yī)學(xué)雜志上，其中刊登次數(shù)大于4篇的雜志為國外醫(yī)學(xué)（9篇）、眼科新進展（7篇）、中國中醫(yī)眼科雜志（6篇）和中國實用眼科雜志（4篇）?？谴螖?shù)大于4篇的單位有南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（11篇）、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（6篇）、西安第四軍醫(yī)大學(xué)（5篇）和湖南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（4篇）。

2.4 RP治療性文獻的發(fā)表年份及篇數(shù)

2002年之前，關(guān)于RP的治療性文獻呈上升趨勢，并在2002年達到頂峰（22篇/年）。2002年至2008年RP的治療研究基本維持平穩(wěn)水平（平均11.8篇/年）。2006年開始出現(xiàn)RP治療的動物實驗，共計11篇（圖 1）。

圖1 各年份發(fā)表RP治療性文獻的篇數(shù)（2009年數(shù)據(jù)為1月～3月）

2.5 RP治療性文獻的質(zhì)量評價

根據(jù)國際Cochrane中心推薦的隨機分組方案隱藏的分級方法〔1〕，將RP治療性文獻分為1~5分，即1~2分為低質(zhì)量研究，3~5分為高質(zhì)量研究。所有RP治療性文獻中無1篇達到3分以上，設(shè)對照組的僅13篇，有隨機分組字樣的文獻僅5篇，但均未指明隨機分組方法，僅為文章中簡單提及，個別文獻以患者家庭經(jīng)濟條件為分組方案進行“隨機分組”。

2.6 RP治療性文獻的臨床證據(jù)等級

參照英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)等級〔2〕（表1）研究RP治療性文獻的臨床證據(jù)等級。我們能查找到的RP治療性文獻中未發(fā)現(xiàn)1篇關(guān)于RP治療的系統(tǒng)評價，即1a級證據(jù)0篇，低質(zhì)量隨機對照臨床試驗即2b級13篇，其余文獻均為簡單的結(jié)局/療效研究，即2c。

2.7 RP治療性文獻的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)

有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)者僅25篇，其中11篇采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1994版，5篇采用于穗春主編的《臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》1991版，4篇采用李鳳鳴主編的《眼科全書》1996版，1篇采用陳貴蓮等編寫的《最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》1991版，1篇采用葛堅主編的《眼科學(xué)》2002版，1篇采用宋振英主編的《眼科診斷學(xué)》1985版，另外2篇未指明。

表1 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)等級

2.8 RP治療性文獻的樣本含量

以RP患者為研究對象的64篇文獻中有6篇采用自身對照的方法比較不同療法效果，未計入此樣本含量統(tǒng)計。其余58篇設(shè)有對照組，總樣本量為2 989例（5 913眼），平均樣本量為51.5例，其中10例以下 4 篇（6.90%），10～50 例 31 篇（53.45%），50～100例 18篇（31.03%），100～150例 3篇（5.17%），150例以上2篇（3.45%）。這些文獻中無1篇提及樣本含量估算。

2.9 RP治療性文獻的干預(yù)組治療方式

以RP患者為研究對象的64篇文獻中，干預(yù)組治療方式主要為中醫(yī)治療和手術(shù)治療。中醫(yī)治療包括中藥治療（28篇）、針灸（7篇）、針灸+穴位注射（3篇）、中藥+針灸（3篇）、其他（3篇）。 手術(shù)治療包括眼肌深層鞏膜移植術(shù)（4篇）、直肌埋藏術(shù)（3篇）、脈絡(luò)膜再血管化手術(shù)（2篇）、異體組織埋藏術(shù)（1篇）及后鞏膜加固術(shù)（1篇）。另有9篇為其他罕見的嘗試性的治療方式。

3 討論

從本次研究結(jié)果來看，有關(guān)RP治療的文獻共119篇，其中中醫(yī)治療占57%，中西醫(yī)結(jié)合治療占29%，西醫(yī)治療占14%，數(shù)量從1998年開始呈遞增趨勢。從2006年開始，研究者們開始運用動物模型來進行視網(wǎng)膜色素變性治療的實驗研究，近年來也出現(xiàn)了一些隨機對照試驗的臨床研究，但數(shù)量相當(dāng)有限，整體研究質(zhì)量普遍不高。

64篇RP治療性臨床文獻中，僅25篇（39%）文獻中提及診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，而且由于采用了6種診斷標(biāo)準(zhǔn)，使無法估計結(jié)果的代表性和可重復(fù)性，降低了臨床應(yīng)用的價值。RP為難治性眼病，國內(nèi)外尚無明確統(tǒng)一的RP臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，已有的標(biāo)準(zhǔn)也已不適應(yīng)目前眼科學(xué)理論和實踐的發(fā)展，如在1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的RP療效評定〔3〕標(biāo)準(zhǔn)，將好轉(zhuǎn)定義為環(huán)狀暗點縮小或中心視野擴大5°以上、視力提高2排（含）以上，而未愈的標(biāo)準(zhǔn)為視野、視力無改善。這種標(biāo)準(zhǔn)的主觀性太強，而且視野計的發(fā)展也不支持上述標(biāo)準(zhǔn)的實施，這就導(dǎo)致了臨床研究中無標(biāo)準(zhǔn)可依的狀態(tài)，因此需在RP的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)制定方面進行努力，目前這方面的工作正在進行中〔4〕。

從隨機對照臨床試驗理論出發(fā)，有關(guān)治療的研究需要事先確定統(tǒng)計學(xué)顯著性要求的最適樣本大小。本文所檢索到的RP治療性臨床文獻中沒有1篇按照優(yōu)劣性臨床試驗樣本量計算方法估計樣本量。60.0%的文獻樣本量在50例以下。小樣本的臨床試驗由于不能排除假陽性和假陰性錯誤，因此臨床參考價值有限。絕大多數(shù)文獻干預(yù)組和對照組的樣本含量相差不大，但仍有個別文獻樣本含量相差很大，如個別文獻設(shè)立治療組13例，對照組5例。

隨機分配法是采用隨機的方法使每個受試對象都有同等機會進入試驗組或?qū)φ战M的一種方法，它可使處于干預(yù)組和對照組中的某些主要的已知和未知因素、能被測量的和不能被測量的因素達到基本相等，同時避免主觀干擾〔5〕。本文所檢索到的RP治療性臨床文獻64篇中僅14篇（21.8%）設(shè)立了對照組，其余均為簡單的療效結(jié)局研究，僅有5篇文獻正文中簡單提及隨機分組，但未指明隨機分組的方法，這嚴(yán)格地講不是真正的RCT文獻，使人對其隨機的真實性產(chǎn)生懷疑。個別文獻甚至采用按患者家庭經(jīng)濟條件進行“隨機”分組，這不是真正的隨機，而是一種假隨機（Pseudo-randomized Studies’）〔6〕。 RP 治療的臨床隨機對照研究中隨機化的概念有待提高和加強。

本次納入研究的文獻中的治療手段有中藥治療、針灸治療、穴位注射治療和手術(shù)治療，其中中藥治療占63.6%，中藥治療中出現(xiàn)次數(shù)最多的藥物是夜明顆粒（6篇），手術(shù)治療方式有眼肌深層鞏膜移植術(shù)、直肌埋藏術(shù)、脈絡(luò)膜再血管化、異體組織埋藏和后鞏膜加固術(shù)，出現(xiàn)次數(shù)最多的是眼肌深層鞏膜移植術(shù)（4篇）和直肌埋藏術(shù)（3篇），而這些治療方法并未得到國際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可〔7〕，說明中國治療RP臨床研究既有自己的特色，但也任重而道遠(yuǎn)。

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