詹 敏 詹宇堅(jiān)

急性視神經(jīng)炎是常見可致盲的急重癥，若誤治或失治，視功能難以恢復(fù)。大劑量激素治療作為西醫(yī)主要的治療手段已被廣泛應(yīng)用，但大劑量的激素容易產(chǎn)生痤瘡、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、水鈉潴留等副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床報(bào)道均顯示有較好的效果，認(rèn)為能提高療效、縮短病程、改善視力及減少激素的副作用。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，收集近12年來國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床研究文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)其文獻(xiàn)質(zhì)量，進(jìn)行Meta分析，以分析中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施，并評(píng)價(jià)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照研究；以急性視盤炎、球后視神經(jīng)炎患者做為研究對(duì)象；將中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療進(jìn)行比較，或比較2種中西醫(yī)結(jié)合方案的效果；以視力、視野、眼底變化、VEP等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。排除非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索及資料收集

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國(guó)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CHKD）中發(fā)表的文獻(xiàn)。用自由詞檢索，檢索策略為：①視神經(jīng)炎；②視乳頭炎；③視盤炎；④中西醫(yī)結(jié)合；⑤中醫(yī)；⑥1或2或3；⑦4或5；⑧6或7。

1.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)表及工作手冊(cè)來源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)DME中心賴世隆教授為首的“循證醫(yī)學(xué)方法研究”課題組的質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取表。按Cochrane Reviewer Handbook 4.0對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，將各研究按質(zhì)量等級(jí)分為A、B、C三級(jí)：①評(píng)價(jià)研究的隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏、方法是否正確；③是否采用盲法；④有無失訪或退出。如有失訪或退出時(shí)，是否采用意向性分析（ITT）。如四條標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足（正確），則該研究存在偏倚的可能性為最?。ˋ級(jí)）；如其中任一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等程度（B級(jí)）；如其中任一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足（未使用或不正確），則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性（C級(jí)）〔1，2〕。

1.4 療效分析

Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2.7進(jìn)行。療效效應(yīng)量采用OR值及其95%可信區(qū)間（CI）表示。

1.5 異質(zhì)性分析

首先進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，將具有臨床同質(zhì)性的研究分在同一亞組，并進(jìn)行Meta分析。然后采用卡方檢驗(yàn)，分析亞組內(nèi)各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。如P＞0.1，表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如P＜0.1，表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

1.6 敏感性分析

比較包括所有研究在內(nèi)的合并結(jié)果與剔除低質(zhì)量研究后的合并結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

從CBM和CHKD共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)85篇（不包括重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)）。通過閱讀標(biāo)題和摘要，共納入12個(gè)〔3-14〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。各試驗(yàn)的基線情況見表1。

2.2 納入研究的一般特征

2.2.1 研究設(shè)計(jì)：該12個(gè)RCT均采用平行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，研究地點(diǎn)均在中國(guó)。

2.2.2 觀察對(duì)象：12個(gè)RCT中病例包括門診及住院病人共637人；樣本例數(shù)為32～81例，平均53例；全部無中醫(yī)病、證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；5個(gè)〔6-10〕對(duì)證候類型有描述，研究包括單個(gè)及多個(gè)證型的病例；僅2個(gè)〔9，11〕同時(shí)描述了納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)〔3，4〕描述排除標(biāo)準(zhǔn)，其余8個(gè)無相關(guān)描述。

2.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：12個(gè)RCT中均未描述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅 1 個(gè)〔9〕描述中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)，2 個(gè)〔9，11〕以眼科專著為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)〔5〕以教材為標(biāo)準(zhǔn)，其余8個(gè)未描述任何診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 干預(yù)措施：12個(gè)RCT均使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療視神經(jīng)炎，10個(gè)〔3-12〕為中醫(yī)藥辨證合并激素使用作為干預(yù)措施，2個(gè)為復(fù)方樟柳堿局部注射合并激素全身用藥作為干預(yù)措施；11個(gè)為干預(yù)措施與單用西醫(yī)治療方法進(jìn)行對(duì)比， 其中 3個(gè)研究〔3，4，11〕使用甲潑尼龍作為對(duì)照，5個(gè)研究〔5-9〕使用地塞米松作為對(duì)照，2 個(gè)〔10，14〕單純使用潑尼松，1 個(gè)〔12〕對(duì)照組具體藥物不詳。1個(gè)〔13〕為2種中西醫(yī)結(jié)合治療方法進(jìn)行對(duì)比。各研究的對(duì)照藥物用量均不一致。干預(yù)措施的穩(wěn)定性：僅 3 個(gè)〔9，11，14〕能較好地控制藥量與療程，3 個(gè)〔3，4，12〕僅控制療程但藥量控制不良，其余 6 個(gè)穩(wěn)定性差，藥量及療程均未控制。4個(gè)RCT采用中藥及大劑量甲潑尼龍沖擊療法；5個(gè)采用中藥及地塞米松針；2個(gè)采用中藥及潑尼松片口服；3個(gè)描述在治療時(shí)使用了抗生素，但并未明確是何種抗生素，亦未規(guī)范其用量。12個(gè)RCT均在干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合支持治療如應(yīng)用維生素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。

2.2.5 測(cè)量指標(biāo)：2 個(gè)〔6，14〕RCT 同時(shí)采用計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料，10 個(gè)〔3，5-11，13，14〕僅采用計(jì)數(shù)資料。 11 個(gè)RCT統(tǒng)計(jì)療效效應(yīng)量，用計(jì)數(shù)資料表示〔3-11，13，14〕；統(tǒng)計(jì)視力效應(yīng)量采用 計(jì)數(shù)資料的 4 個(gè)〔9，11，12，14〕，采用 計(jì)量資料的 1 個(gè)〔4〕；1 個(gè)〔4〕采用計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)視野效應(yīng)量；2 個(gè)統(tǒng)計(jì)視覺誘發(fā)電位效應(yīng)量，其中1個(gè)〔14〕采用計(jì)數(shù)資料，1個(gè)〔12〕采用計(jì)量資料。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括視力、視野、眼底情況、VEP、FFA 等。6 個(gè) RCT〔4-6，9-10，13〕同時(shí)采用了視力、視野、眼底情況作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；11個(gè)RCT〔3-11，13，15〕進(jìn)行了療效分級(jí)，但療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，僅1個(gè)〔11〕采用了衛(wèi)生部的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；5 個(gè)〔3-6，10〕引用文獻(xiàn)，但其中 1 個(gè)文獻(xiàn)引用錯(cuò)誤；2個(gè)為自擬標(biāo)準(zhǔn)；其余4個(gè)無療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的描述。

表1 12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基線情況

2.2.6 不良反應(yīng)：有 2 個(gè)〔3，4〕RCT 評(píng)價(jià)了藥物的副作用，1個(gè)〔13〕報(bào)告了不良事件／反應(yīng)，但文中未說明用何種方法來獲得不良反應(yīng)結(jié)果，無嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告。其余研究均無相關(guān)報(bào)告。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3.1 隨機(jī)方法：納入的12個(gè)RCT均提及“隨機(jī)”，僅 2個(gè)〔3，4〕描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法為隨機(jī)數(shù)字序列法。

2.3.2 分配隱藏：所有納入研究均未提及采用隨機(jī)分配方案的隱匿情況。

2.3.3 盲法：所有納入研究無一采用盲法。

2.3.4 失訪、退出、脫落和ITT分析：無一研究描述了退出、失訪或脫落病例數(shù)和ITT分析。

2.3.5 基線相似性：4 個(gè)〔5，7，9，11〕RCT 分析了組間可比性，報(bào)告了P＞0.05，認(rèn)為全部可比或可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其余文獻(xiàn)只是簡(jiǎn)單陳述了各組情況（如平均年齡、性別分布，病程等），無法說明組間均衡性可比。

2.3.6 患者依從性分析：無一研究報(bào)告測(cè)試受試對(duì)象的依從性。故所有納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均為C級(jí)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的作用

2.4.1 療效評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)療效的11個(gè)研究具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（2=4.11，df=9，P=0.90）。 2 組的人數(shù)分別為治療組328人，對(duì)照組318人。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.30，95%CI[2.97，9.44]，P＜0.01）。

2.4.2 視力：以計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)視力的4個(gè)研究具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（χ2=5.87，df=3，P=0.12）。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的視力提高優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.22，95%CI[1.61，6.45]，P=0.0009）。 而以計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)視力的1個(gè)研究〔4〕經(jīng)Meta分析亦提示干預(yù)組與對(duì)照組間視力改善的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.24，95%CI[0.17，0.31]，P＜0.01）。

2.4.3 視野：1個(gè)研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的視野改善程度與對(duì)照組相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.93，95%CI[0.25，33.87]，P=0.39）。

2.4.4 VEP：以計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)VEP改善的1個(gè)〔14〕研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的VEP改善優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.15，95%CI[1.66，22.81]，P=0.007）。 以計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)VEP改善的1個(gè)研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.02，95%CI[-2.75，0.71]，P=0.25）。

2.5 敏感性分析

2.5.1 研究設(shè)計(jì)質(zhì)量的高低：因納入研究的質(zhì)量均為C級(jí)，不滿足不同質(zhì)量研究敏感性分析的條件，故未進(jìn)行敏感性分析。

2.5.2 各種治療方案之間的敏感性分析：12篇文獻(xiàn)中，中醫(yī)、激素藥物及其用法、用量均不一致，療程7～75 d，因各文獻(xiàn)中劑量及療程有交叉，故無法進(jìn)行敏感性分析。

3 討論

本研究結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)視神經(jīng)炎的治療可能有一定增效作用。但由于以下幾方面原因，解釋這些結(jié)果需慎重。

3.1 方法學(xué)質(zhì)量

本次評(píng)價(jià)所納入的12個(gè)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)均為C級(jí)，無一篇高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲研究，這些隨機(jī)試驗(yàn)極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)方法及隨機(jī)分配方案的隱藏，僅述及采用隨機(jī)分組，而無足夠信息以判斷該試驗(yàn)的質(zhì)量。故本研究中治療組與對(duì)照組之間療效的差異可能與試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下有關(guān)。

3.2 發(fā)表性偏倚

本研究分析顯示，“倒漏斗”圖形出現(xiàn)缺角（圖1）。考慮與陰性結(jié)果的試驗(yàn)雖然能發(fā)表，但數(shù)量少有關(guān)；同時(shí)也因?yàn)樵囼?yàn)方法學(xué)的質(zhì)量欠佳而引起。

圖1 本研究的倒漏斗圖出現(xiàn)缺角

綜上所述，目前有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床試驗(yàn)在方法學(xué)上仍有欠缺，臨床試驗(yàn)規(guī)范性較差，且多為小樣本試驗(yàn)。但Meta分析結(jié)果提示，該治療方法在提高視神經(jīng)炎療效方面可能有一定作用，但其確切療效及安全性尚有待根據(jù)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。此外，Meta分析的結(jié)論并非一成不變，本研究只是對(duì)CBM及CHKD兩數(shù)據(jù)庫資料綜合分析的結(jié)果，日后隨著新研究資料的不斷收集，需要定期更新結(jié)論。

感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)DME國(guó)家培訓(xùn)中心郭新峰老師對(duì)本研究所給予的方法學(xué)支持。

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