劉 浩 姜迎萍 李凱利 陳 茜 郝?lián)砹?馬 麗 李 晶

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830002)

Brownlee〔1〕提出的“糖尿病并發(fā)癥共同機(jī)制”學(xué)說(shuō)將多元醇通路活性增高、糖基化終末產(chǎn)物生成增加、蛋白激酶C激活和氨基己糖通路活性增高四條高血糖導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥的公認(rèn)途徑統(tǒng)一在氧化應(yīng)激這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)上。因此，血糖波動(dòng)是否通過(guò)氧化應(yīng)激這一途徑對(duì)腎臟產(chǎn)生影響引起了廣泛關(guān)注。我們利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)，觀察糖尿病患者動(dòng)態(tài)平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)與糖尿病腎病(DN)氧化應(yīng)激的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年7月至2009年11月于我科住院的2型糖尿病患者68例。其中男性29例，女性39例，年齡39～76歲，平均(53.12±9.23)歲。所有受試對(duì)象2型糖尿病病程≥6個(gè)月，糖化血紅蛋白(HbA1c)波動(dòng)在7% ～13%之間，6個(gè)月內(nèi)代謝相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)肝功能障礙，無(wú)急、慢性感染。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象均進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，72 h后取下動(dòng)態(tài)記錄儀，通過(guò)專用軟件下載動(dòng)態(tài)血糖系統(tǒng)數(shù)據(jù)，SDBG為CGMS 72 h監(jiān)測(cè)期間共864個(gè)測(cè)定值的標(biāo)準(zhǔn)差。第24～48小時(shí)3次測(cè)量24 h尿白蛋白定量(24 h-UAE)，參照Mogensen〔2〕DN分期法，分為正常白蛋白尿組(n=24):2次24 h-UAE＜30 mg無(wú)腎病并發(fā)癥;微量白蛋白尿組(n=22):2次24 h-UAE為30-300 mg早期腎病并發(fā)癥期;大量白蛋白尿組(n=22):2次24 h-UAE＞300 mg臨床腎病并發(fā)癥期。分別統(tǒng)計(jì)3次測(cè)量平均值。次晨抽取空腹靜脈血標(biāo)本，所取標(biāo)本均靜置30 min后3 000 r/min離心10 min，移液器移取上清液分裝-40℃冰箱凍存，待所有標(biāo)本收集完成后同一批次送實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。同時(shí)測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，測(cè)量血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MABP，MABP=1/3SBP+2/3DBP)。所有研究對(duì)象給予“門冬胰島素30”治療12 w，期間定期隨訪，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并調(diào)整胰島素劑量(控制目標(biāo)為:空腹血糖≥4.4 mmol/L且＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.1 mmol/L且＜7.8 mmol/L，HbA1c≤7%)。干預(yù)結(jié)束后再次留尿、抽血并行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)比干預(yù)前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)、氧化應(yīng)激水平及血糖波動(dòng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 24 h-UAE用BioRad680酶標(biāo)儀酶聯(lián)法測(cè)量，同時(shí)采用美國(guó)BioRad公司VariantⅡ分析儀測(cè)定HbA1c，奧林巴斯1000生化分析儀兩點(diǎn)法測(cè)定血脂譜，丙二醛(MDA)試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所(20080704)，按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作，美國(guó)ELX800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SDBG采用CGMSSofrivarc3.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其他變量采用SPSS13.0軟件，均以±s表示;組間分析采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用SNK法。采用Pearson行相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組糖尿病患者的臨床特征與氧化應(yīng)激水平比較 各組間性別、年齡、病程均具有可比性;三組間的BMI、HbA1c、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)及低密度脂蛋白-C(LDL-C)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。大量白蛋白尿組的MDA明顯大于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組(P＜0.05);正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組間亦有明顯差異。大量白蛋白尿組的SDBG明顯大于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組(P＜0.05)。隨著尿白蛋白排出的增加，MABP逐漸增大，且三組間均有差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 DN代謝特征和MDA變化 經(jīng)“門冬胰島素30”干預(yù)后，微量及大量蛋白尿組 MDA、SDBG、HbA1c、MABP、TG 較治療前均有不同程度的下降，大量白蛋白尿組24 h-UAE較治療前下降，微量白蛋白尿組24 h-UAE治療前后無(wú)明顯變化;BMI、TC、HDL-C、LDL-C與干預(yù)前比較均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

表1 各組糖尿病患者的臨床特征與氧化應(yīng)激水平比較(±s)

表1 各組糖尿病患者的臨床特征與氧化應(yīng)激水平比較(±s)

與正常白蛋白尿組比較:1)P＜0.05;與微量白蛋白尿組比較:2)P＜0.05

組別 n 男/女 年齡(歲) 病程(年) BMI(kg/m2) HbA1c(%) MABP(mmHg) 24 h-UAE(mg)正常白蛋白尿組 24 11/15 51.58±10.89 6.86±7.23 24.30±1.90 8.09±1.34 95.11±8.21 28.33±9.83微量白蛋白尿組 22 9/13 51.32±8.82 7.89±5.89 24.52±1.87 9.02±1.52 99.12±9.221) 112.32±5.87大量白蛋白尿組 22 9/11 54.82±7.73 8.63±6.82 26.12±2.24 9.10±1.98 116.35±12.031)2)486.11±12.63組別 MDA(nmol/pgpr) SDBG(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L)正常白蛋白尿組 3.36±0.58 1.58±0.37 4.43±0.60 3.10±2.21 1.32±0.34 2.37±0.35微量白蛋白尿組 5.02±0.391) 1.72±0.431) 4.59±1.01 2.59±1.44 1.42±0.33 2.58±0.52大量白蛋白尿組 7.31±1.411)2) 2.85±0.851)2)4.99±0.71 2.29±1.10 1.35±0.36 2.91±0.72

表2 44例糖尿病腎病患者干預(yù)前后代謝特征與MDA等各項(xiàng)指標(biāo)比較(x ± s，n=22)

2.3 相關(guān)性分析 三組24 h-UAE經(jīng)對(duì)數(shù)變換后，與MDA、SDBG、MABP呈顯著正相關(guān)(P ＜0.05)，r值分別為 0.726，0.912，0.653。

2.4 多元線性回歸分析 以經(jīng)對(duì)數(shù)變換后的24 h-UAE為因變量，以 MDA、SDBG、MABP為自變量，β值分別為 0.519，0.621，0.451。

3 討論

氧化應(yīng)激在DN的發(fā)生過(guò)程中扮演著重要的角色〔3〕。機(jī)體內(nèi)過(guò)多的活性氧能攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并因此形成脂質(zhì)過(guò)氧化物(如MDA)，因此測(cè)試MDA的含量常?？煞从硻C(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化程度〔4〕，從而間接地反映出細(xì)胞損傷的程度。

血糖波動(dòng)越大，糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生率越高，預(yù)后越差。HbAlc并不能代表血糖水平的全部，亦不能反映血糖波動(dòng)的大小，本研究結(jié)果顯示三組間HbAlc無(wú)差異，但糖尿病腎病并發(fā)癥程度各異，考慮與三組血糖波動(dòng)有關(guān)，平均血糖反映整體血糖控制水平，但不能反映血糖波動(dòng)的程度;血糖的時(shí)間百分比僅在一定程度上反映高血糖和低血糖的嚴(yán)重程度。而SDBG可作為估測(cè)日內(nèi)血糖波動(dòng)幅度的簡(jiǎn)易參數(shù)〔5〕，可直接由CGMSSoftware 3.0血糖圖譜獲得，臨床操作簡(jiǎn)便。

亦有研究顯示〔6〕，葡萄糖濃度急性升高可以通過(guò)抑制線粒體超氧離子產(chǎn)生或超氧離子氧化生成α氧化乙醛的過(guò)程得到控制。這說(shuō)明急性血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)的損傷作用，而氧化應(yīng)激活化則是起作用的核心環(huán)節(jié)。本研究說(shuō)明血糖波動(dòng)、平均動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致的氧化應(yīng)激與DN的發(fā)病有一定的相關(guān)性，提示在臨床工作中，平穩(wěn)控制血糖、血壓，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要性。

本研究發(fā)現(xiàn)微量及大量白蛋白尿組 MDA、SDBG、HbA1c、MABP、TG較治療前均有不同程度的下降，大量白蛋白尿組24 h-UAE較治療前下降，微量白蛋白尿組24 h-UAE治療前后無(wú)明顯變化;BMI、TC、HDL-C、LDL-C與干預(yù)前比較均無(wú)明顯變化。本研究過(guò)程中受試者未服用降壓及調(diào)脂藥物，上述代謝紊亂的改善可能與平穩(wěn)控制血糖后，氧化應(yīng)激的程度下降有關(guān)。

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