李春萍 杜奕鵬 宋雪松 姜鳳鳴 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前臨床上常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但會導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性及無呼吸抑制等特性〔1，2〕。研究表明，右美托咪定可減少嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物的用量，增強其鎮(zhèn)痛效果〔3，4〕。右美托咪定對老年病人術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響尚未定論。本研究擬評價右美托咪定對老年病人術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級上腹部手術(shù)患者40例，年齡＞60歲，男26例，女14例，肝、腎功能未見異常，無竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥或β受體阻滯劑，隨機分為兩組(n=20):舒芬太尼(R組)和舒芬太尼+右美托咪定組(RD組)。兩組病人年齡、身高和體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(x ± s，n=20)

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測，開通靜脈通道，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率 10 ～12 次/min。維持:間斷追加舒芬太尼0.2μg·kg-1·h-1，靜脈輸注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨 0.07 mg/kg，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min時停用舒芬太尼和順式阿曲庫銨及七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min時停用丙泊酚。手術(shù)結(jié)束時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，R組采用舒芬太尼100μg，RD組采用舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，均用生理鹽水稀釋至150 ml，負荷劑量6 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次給藥劑量3 ml，鎖定時間15 min，采用疼痛視覺模擬評價(VAS評分)評價疼痛程度(0分為無痛，10分為劇烈疼痛)，維持VAS評分≤4分。采用Ramsay評分評價鎮(zhèn)靜程度(煩躁不安為1分;安靜合作為2分;嗜睡為3分;睡眠態(tài)但可喚醒為4分;深睡狀態(tài)難以喚醒為5分;麻醉狀態(tài)為6分)，維持Ramsay評分2～3分。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、PCIA總次數(shù);記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓、鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。發(fā)生惡心嘔吐給予格拉司瓊，心動過緩給予阿托品，低血壓給予升壓藥等相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評分≥4分)停止術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較(x ± s，n=20)

3 討論

老年高血壓患者由于主動脈和周圍動脈彈性喪失，全身小動脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力較差，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差，使得圍術(shù)期內(nèi)血壓更易波動而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的嚴重并發(fā)癥〔5〕。術(shù)后如何既能達到所需要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，又能最大限度保證血流動力學(xué)的相對平穩(wěn)是臨床麻醉中亟需解決的難點。

右美托咪定可通過激動脊髓后角α2腎上腺素能受體，抑制傷害性刺激向大腦傳導(dǎo);同時通過激動腦干藍斑α2腎上腺素能受體，降低神經(jīng)興奮性，從而減輕疼痛，且其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)〔6〕，因此無法完全取代阿片類鎮(zhèn)痛藥用于疼痛療法。右美托咪定靜脈輸注的常規(guī)劑量為0.2～0.5μg·kg-1·h-1〔7〕，而本研究根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，選用右美托咪定(約0.05μg·kg-1·h-1)和舒芬太尼劑量比為2∶1復(fù)合行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，與R組比較，RD組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)減少，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低。因右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，本研究采用小劑量右美托咪定，術(shù)后均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。

右美托咪定常見的不良反應(yīng)為低血壓和心動過緩，通常與低血容量、注射負荷劑量和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)〔8，9〕。右美托咪定對病人循環(huán)功能的影響，與其激動中樞神經(jīng)突觸后α2腎上腺素能受體、降低交感神經(jīng)張力有關(guān);同時也與其激動交感神經(jīng)突觸前α2腎上腺素能受體、抑制去甲腎上腺素的釋放和降低兒茶酚胺的濃度有關(guān)〔10〕。本研究中，老年病人術(shù)前準備較充分，并且通過積極輸液維持病人正常的循環(huán)容量;且右美托咪定的劑量不是臨床常用劑量，因此術(shù)后未發(fā)生低血壓和心動過緩。

綜上，小劑量右美托咪定不僅可減少老年病人術(shù)后舒芬太尼PCIA的用量，且鎮(zhèn)靜效果滿意，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，同時具有對心血管系統(tǒng)影響小及術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全完善等優(yōu)點。

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