王曉慶 李春萍 王春喜 姜鳳鳴 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 3002)

對于體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗的嵌頓性輸尿管上段結石多需要進行輸尿管鏡、經皮腎鏡及腹腔鏡等有創(chuàng)治療。目前，國內外多采取經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)或微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術(MPCNL)。經皮腎鏡手術(PCNL)雖具有較高的結石清除率，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高〔1〕，對于老年患者具有一定的手術風險。因此，對于嵌頓性輸尿管上段結石的治療仍存在爭議〔2，3〕。本研究通過回顧性分析143例老年輸尿管上段結石患者的臨床資料，比較兩種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取2008年1月至2011年1月吉林大學第一醫(yī)院收治的60歲以上因輸尿管上段結石行URL或MPCNL的患者為研究對象，所有患者均為ESWL治療失敗或不適合ESWL治療的病例。為使兩組患者具有可比性，設定排除標準如下:①結石位于第四腰椎以下;②同時行腎結石治療的患者;③因中下段輸尿管迂曲、狹窄等不適合URL的患者;③因肥胖或脊柱畸形等原因不適合行經皮腎手術者。術前充分向患者及家屬告知兩種術式的優(yōu)點、可能出現的并發(fā)癥及手術費用等相關情況，由患者及家屬選擇具體的手術方式。最終共有143例患者進入本研究，年齡60～87〔平均(67.2±7.1)〕歲，男68例，女75例，其中108例患者行URL，35例行經MPCNL。術前影像學檢查(CT、超聲及腎盂分泌造影)示所有患者均有不同程度的腎積水。對于尿培養(yǎng)陽性的病例，術前使用抗生素治療。

1.2 手術方法

1.2.1 URL 硬膜外麻醉，截石位，經尿道向膀胱內置入F8.9輸尿管硬鏡，經輸尿管鏡向患者輸尿管內置入導絲，沿導絲置入輸尿管鏡，找到結石后，使用鈥激光碎石，功率設定為15～20 W，將結石擊碎呈小塊，配合使用異物鉗及套石籃等取出結石，留置F6輸尿管支架管。

1.2.2 MPCNL 全身麻醉，病人俯臥位，腹部墊軟枕。穿刺點選第12肋緣下、腋后線與肩胛下線之間，均選取中盞或下盞做為穿刺目標盞。B超引導18G穿刺針進入目標腎盞，穿刺成功后留置導絲，X線透視證實導絲位于腎盂或輸尿管內，明確穿刺通道與結石位置關系，記錄穿刺深度，拔出穿刺針，沿導絲擴張穿刺通道F16后，置入Peel-away鞘。置入F8.9輸尿管硬鏡，用鈥激光(功率60 W)進行碎石。碎石結束后留置F6輸尿管支架管及F14腎造瘺管。腎造瘺管拔出時間3～5 d。

1.2.3 結石清除率計算 術后3～5 d復查腹部平片，結石陰性患者行CT檢查。結石殘留定義為殘留結石≥4 mm。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。范疇數據類型資料采用chisquare檢驗進行比較。

2 結果

URL組與MPCNL組平均年齡、平均結石直徑、并發(fā)疾病、平均手術時間組間無顯著差異(P＞0.05)。URL中1例術后出現感染性休克，積極對癥治療后好轉;2例肺部感染，3例術后出現發(fā)熱，對癥治療后好轉，無輸尿管穿孔并發(fā)癥;MPCNL組中2例術后出現發(fā)熱，1例出現酸中毒，1例胸腔積液，1例尿液外滲，對癥治療后好轉。兩組均無輸血病例，總的并發(fā)癥發(fā)生率相當(P＞0.05)。MPCNL組術后住院時間顯著高于URL組(P＜0.05)。URL組中36例患者殘余結石＞4 mm，結石清除率為67%;MPCNL組僅1例結石殘留，結石清除率為97%，二者差異顯著(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者資料比較(n，±s)

表1 兩組患者資料比較(n，±s)

指標 URL組(n=108)MPCNL組(n=35) P值52/56 16/19 ＞0.05年齡(歲) 67.2±6.5 68.6±5.2 ＞0.05結石大小(cm) 2.0±0.5 1.8±0.6 ＞0.05并發(fā)癥數量(種) 1.2 1.5 ＞0.05手術時間 (min) 48.3±11.4 59.4±14.2 ＞0.05術后住院日(d) 5.8±2.3 3.6±2.1 ＜0.05并發(fā)癥發(fā)生率(%) 11.2 10.3 ＞0.05結石清除率(%)性別(男/女)67 97 ＜0.05

表2 兩組患者伴發(fā)疾病情況〔n(%)〕

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石的治療一致是學術界爭論的熱點，目前主要的治療方式有ESWL、URL、MPCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術，傳統(tǒng)的開放性輸尿管切開取石術已失去其歷史地位。因ESWL具有無需麻醉及無創(chuàng)傷等優(yōu)點被認為是輸尿管上段結石治療的首選方法〔4，5〕，但對于被黏膜包裹的輸尿管結石效果欠佳。因此，URL、MPCNL最常用來治療此類輸尿管結石。兩種術式各有優(yōu)缺點，URL創(chuàng)傷相對較小，但結石清除率相對較低;PCNL雖具有較高的清石率，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多〔6〕。人的年齡超過60歲以后生理功能逐漸衰退，抗打擊能力顯著下降，且多數老年患者并發(fā)多種疾病。對于需要進行手術的輸尿管上段結石的老年患者，在保證安全的前提下如何提高結石清除率是老年輸尿管結石患者治療中首要考慮的問題。

經皮腎手術多采取俯臥位，顯著增加心、肺負荷，對于伴有心肺疾病的患者存在一定的風險，尤其對于合并冠心病及慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，理論上麻醉風險將顯著增大。同樣，術中高灌注壓引起的灌注液吸收也會增加心、肺負荷〔7〕。在本研究中，MPCNL患者術前均行俯臥位鍛煉，連續(xù)3～5 d后行手術治療;對于合并心血管疾病的高?；颊?，應適當延長鍛煉時間，可在入院前進行。此外，所有患者均采用全身麻醉，術中麻醉使用的氣管插管均使用鋼絲管，防止俯臥位時氣管插管受壓塌陷，降低供氧量。本研究中MPCNL患者中合并慢性阻塞性肺部疾病患者2例，合并冠心病13例，術中、術后均無心腦血管意外發(fā)生。因此，對于合并心血管疾病的老年患者來說，PCNL是一種相對安全的治療方式，但術前應積極行俯臥位鍛煉，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

在手術并發(fā)癥的比較中，兩組均無中轉開放手術病例，URL組無輸尿管穿孔并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當。出血及感染是經皮腎鏡最常見且嚴重的并發(fā)癥〔8〕，尤其對于老年患者，有威脅生命的可能。Lahme等〔9〕研究表明通道大小是影響術中出血的主要因素，而術前腎臟積水程度與術中出血呈負相關。在本研究中，所有患者術前影像學檢查均有不同程度的積水，并采用F16微通道進行碎石，顯著減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。143例患者中5例出現發(fā)熱，URL組中1例出血感染性休克，原因考慮為細菌毒素吸收入血。筆者認為積極預防可減少術后感染并發(fā)癥的發(fā)生，主要預防措施如下:①術前考慮積水合并感染的病例，術前在超聲引導下行腎造瘺術，待感染控制后行手術治療;②對于尿培養(yǎng)陽性的病例，無論選擇哪種術式，術前均行抗生素治療3～5 d;③術中在保證視野清晰的情況下，盡量降低灌注壓力，較少毒素入血的機會。

Juan等比較了22例PCNL與31例URL治療輸尿管上段巨大結石的治療效果，清石率分別為95%、58%〔10〕，作者也計算了治療效率商(EQ，一種比較不同治療方式是否需要再次治療或輔助治療的工具，EQ為100是最有效的方式)，經皮腎碎石(PNL)、經尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(URS)的EQ分別為95、67。周高峰等比較ESWL、URS、PCNL及后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RLU)治療復雜性輸尿管上段結石的療效，結石清除率分別為 81%、85.9%、96.4%、100%，EQ 分別為 50、65、84、97〔11〕。在本研究中，URL組結石清除率為67%，MPCNL組結石清除率為97%，二者差異顯著。這表明對于老年患者，MPCNL仍是一種有效的治療方式，可減少二次手術或輔助治療所帶來的相關風險，提高患者的生活質量。

本研究結果表明MPCNL具有較高的結石清除率，并未增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，可較安全的用于老年輸尿管上段結石的治療?；仡櫺匝芯康谋举|限制了本研究的循證醫(yī)學證據等級，尚不能證明MPCNL是治療ESWL失敗的老年上尿路結石的首選方式，需前瞻性隨機對照研究進一步證實。筆者認為，目前術式選擇主要取決于患者及家屬的意愿及術者的經驗。

1 Michel MS，Troian L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007;51(4):899-906.

2 Lee YH，Tsai JY，Jiaan BP，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones〔J〕.Urology，2006;67(3):480-4.

3 Goel R，Aron M，Kesarwani PK，et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi:still the treatment of choice in developing countries〔J〕.JEndourol，2005;19(1):54-7.

4 Wu CF，Shee JJ，Lin WY，et al.Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium:YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones〔J〕.J Urol，2004;172(5):1899-902.

5 Nabi G，Downey P，Keeley F，et al.Extra-corporeal shock wave lithotripsy(ESWL)versus ureteroscopic management for ureteric calculi〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2001;1:60-9.

6 Tefekli A，Alikaradg M，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified claving rading system:looking for a standard〔J〕.Eur Urol，2008;53(1):184-90.

7 藍志相，梁建波，王曉平，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中高壓灌注液對患者的影響〔J〕.中國內鏡雜志，2009;15(4):359-61.

8 那彥群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:15-40.

9 Lahme S，Bichler KH，Strohmaler WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001;40(6):619-24.

10 Juan YS，Shen JT，Li CC，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in themanagement of impacted，large，proximal ureteral stones〔J〕.Kaohsiung JMed Sci，2008;24(4):204-9.

11 周高峰，劉繼紅，章傳華，等.復雜性輸尿管上段結石的微創(chuàng)治療方法比較〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008;23(2):88-90.