洪 鑫 吳小濤 孔翔飛 王運濤 陳 輝 (東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)和黃韌帶骨化(OLF)是胸椎管狹窄癥臨床最常見的病因。多見于中老年人，其中脊柱OPLL多見于頸椎，胸椎發(fā)病率相對較低，有學(xué)者進行10年的研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生率為0.6%〔1〕。手術(shù)減壓是使脊髓功能得以恢復(fù)的唯一有效方法〔2，3〕。20 世紀(jì)40 年代，Michele和 Krueger從脊柱后方通過椎弓根進行椎體病變的活檢和感染的引流。70年代開始，Heinig利用這項技術(shù)進行脊柱骨折的前方減壓，并將該技術(shù)命名為“蛋殼”技術(shù)〔4〕，其核心就是采取單一的后路手術(shù)對椎體和椎間盤進行操作，完成椎體切除和椎間盤切除。通常主要用來治療復(fù)雜脊柱爆裂性骨折、陳舊性骨折后凸畸形、先天性脊柱側(cè)后凸畸形、重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形、晚期感染后凸畸形和脊柱腫瘤等。本文重點闡述我科創(chuàng)新應(yīng)用蛋殼技術(shù)對中老年胸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2010年收治胸椎后縱韌帶骨化癥患者6例，男4例，女2例，年齡51～70〔平均(60.3±8.7)〕歲，病程20 d～3年;主要癥狀為下肢無力、麻木，行走有踩棉花感，甚至合并有括約肌功能障礙、胸腹部束帶感。合并頸椎椎管狹窄者存在頸肩痛和上肢感覺運動障礙;合并腰椎管狹窄者表現(xiàn)為腰痛和間歇性跛行。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前所有患者均行X線攝片、MRI及CT檢查，根據(jù)MRI提供的病變節(jié)段，再行CT掃描明確骨化存在的范圍和程度。病變范圍:單節(jié)段3例，雙節(jié)段2例，三節(jié)段1例，連續(xù)型骨化3例(圖1)，局限型骨化3例(圖2)。胸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化同時存在1例，合并頸椎管狹窄1例，腰椎管狹窄1例。

1.3 手術(shù)方法 (1)麻醉與體位:全身麻醉，患者俯臥位。(2)定位:術(shù)前透視下定位，標(biāo)記筆標(biāo)記以便術(shù)中確認(rèn)病變部位。(3)手術(shù)方法:沿棘突做后正中切口，顯露病變部位的棘突椎板和兩側(cè)關(guān)節(jié)突，用磨鉆打開兩側(cè)椎板，小心游離，切除黃韌帶，從兩側(cè)小心去除椎弓根，顯露出其內(nèi)下走行的神經(jīng)根，以磨鉆從椎體側(cè)后方進入椎體內(nèi)，磨除該段椎體后壁前方的椎體骨質(zhì)，游離該節(jié)段上下椎體下緣及上緣椎體后壁骨質(zhì)，使椎體后壁懸浮、游離并取出骨化灶(圖3)。減壓后，硬膜膨隆，無致壓物，透視再次確認(rèn)后經(jīng)胸椎椎弓根-肋骨途徑置入椎弓根螺釘(圖4)，安裝連接棒，鎖緊固定，硬膜囊的缺損可行修補或置管引流。

1.4 術(shù)中、術(shù)后處理 術(shù)中以甲潑尼松龍1 g保護脊髓功能，術(shù)后應(yīng)用脫水藥物3 d，改善微循環(huán)藥物10～15 d和神經(jīng)營養(yǎng)藥物2～3個月，術(shù)后根據(jù)患者情況采取高壓氧治療。

圖1 連續(xù)型胸椎后縱韌帶骨化

圖2 局限型胸椎后縱韌帶骨化

圖3 術(shù)中顯露及骨化灶

圖4 術(shù)后顯示椎弓根釘固定情況

2 結(jié)果

全部患者均為后入路，術(shù)后6例患者隨訪3～9個月，平均5個月，參考Epstein標(biāo)準(zhǔn)療效評價，優(yōu):癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作能力;良:癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和從事輕體力勞動;可:癥狀減輕，生活不能自理;差:癥狀無改善或加重。本組優(yōu)4例、良1例、可1例，優(yōu)良率83.3%。2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后早期癥狀緩解不明顯，后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后有所改善;1例為腦脊液漏，經(jīng)對癥治療后治愈。

3 討論

頸椎和腰椎活動度大，慢性勞損機會多，故頸椎和腰椎管狹窄癥多見。胸椎相對較穩(wěn)定，其承重點主要位于脊柱前部，退變也主要位于椎體和椎間盤前部。故胸椎管狹窄癥較少見，癥狀、體征無特異性，臨床極易誤診;隨著影像技術(shù)的發(fā)展及對疾病認(rèn)識的不斷深入，本病的確診率明顯提高〔5〕。胸椎管狹窄癥脊髓病變一般保守治療無明顯效果，手術(shù)治療是目前治療該病的首選方法。其壓迫來自脊髓的各個方向，前方壓迫主要以椎間盤突出、OPLL等為主;后方壓迫最常見的是OLF。

機體在諸多因素共同作用下于后縱韌帶出現(xiàn)異位骨結(jié)構(gòu)形成OPLL，可引起椎管、椎間孔狹窄，壓迫脊髓、神經(jīng)根出現(xiàn)臨床病癥。目前研究發(fā)現(xiàn)OPLL與遺傳因素、飲食習(xí)慣、糖代謝異常、骨形成及骨吸收紊亂、種族、地域、性別因素、機械刺激有關(guān)〔6〕;臨床特點為:①多發(fā)于下胸椎;②多為廣泛性骨化分布;③可與OLF同時存在;④可合并頸椎或腰椎疾患;⑤中老年多見。OPLL臨床容易誤診、漏診，有時是在確診頸腰椎疾病時發(fā)現(xiàn)胸椎OPLL，因此，詳細(xì)的體格檢查至關(guān)重要，往往會給臨床醫(yī)生提供第一手線索，此時再行MRI檢查將非常重要。根據(jù)MRI檢查結(jié)果必要時可行CT平掃或二維三維重建，對于因頸椎疾患手術(shù)后癥狀仍不能緩解者也應(yīng)充分考慮到胸椎OPLL的可能。根據(jù)骨化灶的形態(tài)和范圍OPLL分為四型:連續(xù)型、節(jié)段型、混合型和結(jié)節(jié)型。

由于OPLL可長時間無臨床癥狀，所以經(jīng)常會漏診，而一旦出現(xiàn)癥狀，常呈進行性加重，所以保守治療往往無效，在明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能〔7〕。胸椎OPLL對脊髓的壓迫來自前方，因此理論上前路減壓是直接、合理的方法;但是前入路方式需經(jīng)胸骨入路，手術(shù)損傷太大，操作難度大，最重要的是骨化部分的切除困難較大，尤其是對于多階段連續(xù)型OPLL，需要結(jié)扎較多的節(jié)段血管，對血運影響很大，對植骨和固定的要求也很高，往往效果不滿意，因此，前路手術(shù)方式的應(yīng)用受到很大限制〔8〕。單純?nèi)蛋迩谐郎p壓是較早被采用的后路治療胸椎OPLL的手術(shù)方法，手術(shù)操作相對簡單，但是對于來自脊髓前方骨化的壓迫只能起到間接緩沖的作用，療效欠佳。而前后路聯(lián)合手術(shù)雖然能起到較好的減壓效果，但是創(chuàng)傷太大，手術(shù)出血量大，手術(shù)時間大大延長。自Heinig提出經(jīng)椎弓根截骨技術(shù)以來，在臨床上，只有在用其他更容易的方法不能達(dá)到手術(shù)目的時才采取該技術(shù)，該技術(shù)的優(yōu)點在于:①通過后路手術(shù)完成椎管前方的減壓，避免了前后路聯(lián)合手術(shù);②增加了手術(shù)操作空間，能很好地進行骨化塊的摘除，減少了脊髓損傷的可能性;③截骨面為松質(zhì)骨，愈合快。但缺點是手術(shù)操作難度大，出血多，需要臨床醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。該技術(shù)用于脊柱矯形非常多見，但是用于胸椎OPLL報道不多，其主要關(guān)鍵技術(shù)是用磨鉆打開兩側(cè)椎板后小心游離切除黃韌帶，從兩側(cè)小心去除椎弓根，顯露出其內(nèi)下走行的神經(jīng)根，以磨鉆從椎體側(cè)后方進入椎體內(nèi)，磨除該段椎體后壁前方的椎體骨質(zhì)，游離該節(jié)段上下椎體下緣及上緣椎體后壁骨質(zhì)，形成“蛋殼”，使椎體后壁懸浮、游離并取出骨化灶，使脊髓得到充分減壓。該手術(shù)方式雖然用于胸椎OPLL的治療并不多見，但是綜合各種手術(shù)方式來看，該技術(shù)不但避免了前后路聯(lián)合或分期手術(shù)的復(fù)雜，而且真正起到了很好的前方加壓效果，創(chuàng)傷減小，減壓充分，避免了前后路聯(lián)合手術(shù)給患者帶來的痛苦。

胸椎管狹窄癥一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但手術(shù)之前應(yīng)解決好以下問題:①入路選擇依壓迫物與胸段脊髓的關(guān)系而定。對脊髓前方的占位病變，不能單純行后路椎板切除，以不處理病灶、脊髓后移達(dá)到治療目的，也不能經(jīng)后路牽拉脊髓再切除前方的致壓物，這樣往往效果很差，甚至帶來嚴(yán)重的損傷。②術(shù)中減壓要徹底，使脊髓在全方位得到充分的減壓。③無論從任何方向減壓，手術(shù)均要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。盡可能避免粗暴地牽拉脊髓，以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。無論采取何種手術(shù)方式都必須輕柔，不能為了減壓而不惜代價，這樣帶來的危害可能更大，甚至給患者帶來災(zāi)難性的后果，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中耐心操作更是至關(guān)重要。經(jīng)椎弓根技術(shù)治療中老年胸椎OPLL所致胸椎管狹窄癥療效確切，手術(shù)方式先進，但手術(shù)操作難度高，術(shù)者需要有豐富的臨床手術(shù)操作經(jīng)驗。

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