王子薇 李 彤 (吉林大學口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021)

高齡老人在循環(huán)系統(tǒng)方面都存在心腦血管退行性變化，特別是心肌纖維化致彈性減退，心肌肥厚、心室舒張和充盈減少。此類患者多合并不穩(wěn)定型心絞痛、傳導阻滯、心律失常等。心臟彩超檢查常有室壁運動不協(xié)調，心室充盈期延長，射血分數(shù)下降。這種容量相對不足的情況，可在圍術期出現(xiàn)心源性心腦血管意外，尤其在麻醉誘導期極易發(fā)生死亡。因此，麻醉藥物選擇及充分的術前準備極為重要。本文旨在觀察麻醉誘導前快速補液擴容后心血管反應情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高齡頜面部手術患者30例，男21例、女9例，年齡＞70歲。常規(guī)術前檢查有循環(huán)系統(tǒng)疾病者，進一步檢查心臟彩超或24 h動態(tài)心電圖，原發(fā)病為唇、舌、頰、口底、上頜竇癌。大部分行腫物擴大切除組織瓣一次性修復術，同時單側頸淋巴結清掃術。部分患者采用口內生物膜植入。手術超過4 h者術前留置導尿。術前常規(guī)使用哌替啶(杜冷丁)和長托寧或阿托品。麻醉采用氣管內插管全麻，張口受限者盲探插管。麻醉維持采用靜吸復合麻醉。術中常規(guī)監(jiān)測，術畢拔管回蘇醒室蘇醒。患者在蘇醒室嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電圖(ECG)、血氧分壓(SpO2)，同時認真觀察口唇顏色、皮膚顏色、負壓吸引總量。

1.2 方法 患者入室后仰視平臥手術臺上，肩下墊枕，保持呼吸道通暢體位，同時用MINDRAY PM-9000型監(jiān)護儀無創(chuàng)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度。同時鼻導管純氧吸入，并開放靜脈通路二條。隨機將30例患者分組，15例為麻醉誘導前行擴容治療(擴容組)，另15例患者常規(guī)處理(對照組)。擴容組此時開始快速補液，快速輸注羥乙基淀粉注射液(賀斯)及鈉鉀鎂鈣注射液(樂加)，在30 min內以15 ml/min速度滴入;對照組按常規(guī)補液治療。對于高血壓、冠心病心肌缺血患者給予30 mg罌粟堿肌肉注射、硝酸甘油5 mg加入500 ml生理鹽水中慢速靜脈點滴;血壓、心率調至正常范圍時，麻醉誘導開始。丙泊酚150～200 mg，瑞芬太尼 100 μg，順阿曲庫胺 8 ～10 mg，快速誘導插入氣管內導管，接omeda麻醉機控制呼吸，潮氣量為7～8 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸時間比為1∶2，術中以七氟醚(1% ～3%)和異丙酚(4～8 mg·kg-1·h-1)維持麻醉，予瑞芬太尼(12～16μg·kg-1·h-1)。術畢患者清醒，拔管順利。均實行術后鎮(zhèn)痛，無1例出現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥。

2 結果

高齡老人麻醉誘導前多有心血管系統(tǒng)疾病，常伴有血壓增高或下降，經藥物治療及補液均可控制在正常范圍。但經過麻醉誘導藥物誘導后則不同，用賀斯、樂加快速擴容后再行靜脈誘導，可使心血管系統(tǒng)更加平穩(wěn)，誘導后出現(xiàn)短時血壓下降明顯減少，心肌缺血、心律失常明顯改善。30例高齡頜面部手術患者誘導后心血管反應情況見表1。

表1 30例高齡老人麻醉誘導時心血管反應情況(n)

3 討論

高齡老年人麻醉心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率極高〔1〕，主要原因是原發(fā)性血容量不足導致循環(huán)不穩(wěn)定:(1)原發(fā)性心血管疾病;(2)腫瘤消耗性體質;(3)口腔腫物影響進食，術前營養(yǎng)狀態(tài)差及術前禁食水;(4)麻醉誘導藥物抑制。當前常用的麻醉誘導藥物以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松為主。臨床上常用瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫胺。這些藥物雖對心血管系統(tǒng)影響較小，但對高齡老年心血管患者的影響不可忽視。

賀斯溶液有良好的穩(wěn)定性，快速輸注賀斯可增加血漿容量，輸注賀斯6%溶液時其增加的血漿容量相當于輸注量的100%〔2〕。樂加是電解質(鈉、鉀、鎂、鈣離子)補充劑，是維持體內電解質平衡的最佳藥物。麻醉誘導前充分擴容，一者補充原發(fā)不足血容量，二者補充繼發(fā)不足血容量，從而達到穩(wěn)定血流動力學目的〔3〕。本文結果表明，賀斯、樂加按照1∶1的輸注量，以15 ml/min速度快速擴容是最安全的，不會發(fā)生凝血障礙、腦出血、肺水腫。

1 王偉鵬.臨床麻醉學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:289.

2 劉 莉，嵇富海，楊建平，等.快速擴容對異丙酚靶控誘導期血流動力性的影響〔J〕.蘇州醫(yī)學院學報，2007;20(2):233-5.

3 林一雄，林建新，鄭細妹，等.6%賀斯用于老年人麻醉前預擴容臨床觀察〔J〕.中國誤診學雜志，2007;30(7):7284-5.