桂樹華 胡玲玲 孔 亮 殷曉菁 王挺剛 (無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內科，江蘇 無錫 214041)

進展性腦梗死約占腦梗死患者的20% ～40%，由于其病情進展較快，治療效果不理想，常常造成患者嚴重的神經(jīng)功能損傷或導致患者死亡〔1〕。近年來本院應用低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死40例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年10月本院收治的80例進展性腦梗死患者，診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，根據(jù)CT或MRI在發(fā)病72 h內確診，排除腦出血。合并高血壓12例，2型糖尿病8例。排除急性心肌梗死、腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病和嚴重肝腎功能不全者，凝血功能檢查各項指標均在正常范圍內。其中男42例，女 38例，年齡 59 ～76〔平均(66.8±6.8)〕歲;隨機分為治療組和對照組，兩組年齡、性別、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予腸溶阿司匹林、控制血壓、降血糖、調脂、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎上采用低分子肝素鈣(葛蘭素史克有限公司生產)5 000 U腹部皮下注射，2次/d，連用7 d;治療組在對照組的基礎上，給予依達拉奉(南京先聲東元制藥有限公司生產)30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用14 d。

1.3 觀察指標 凝血功能:分別于治療前、治療后14 d應用日本東亞SYSMEX CA7000型全自動血凝分析儀檢測凝血活酶時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)。神經(jīng)功能缺損評分:依據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)。血清一氧化氮(NO):抽取血液5 ml，在4℃離心，采用硝酸還原酶法測定NO含量(NO試劑盒來自南京建成生物研究所)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析及q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療組治療后凝血功能的變化 治療組治療14 d后凝血指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療組治療前后凝血功能比較(x ± s，n=40)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 治療后14、28 d治療組神經(jīng)功能缺損評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，治療組治療后14 d與治療前相比有顯著性差異(P＜0.05)，治療后28 d與治療后14 d相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分(x ± s，n=40)

2.3 兩組治療后血清NO濃度的比較 治療組治療后14 d與治療前、治療后28 d與治療后14 d血清NO濃度比較均有顯著性差異(P＜0.05);治療后14、28 d治療組血清NO濃度均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清NO濃度的比較(μmol/gprot，x ± s，n=40)

3 討論

進展性腦梗死是指起病6 h～1 w內由于缺血進展或組織壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀逐步或階梯式加重的一類腦梗死。其發(fā)病機制尚未完全明了，近年來腦缺血損傷興奮性毒素假說日益受到研究者們的關注。當腦血流灌注下降至某一水平導致缺血區(qū)及其周圍谷氨酸和甘氨酸蓄積，激活其特異性受體，啟動NO和自由基介導的脂質過氧化反應，造成線粒體損害、微絲蛋白水解、膜磷脂破壞、白細胞激活、炎性介質釋放、內皮細胞損傷、血管通透性增加和細胞凋亡，對腦組織產生不可逆的損傷〔2〕。進展性腦梗死發(fā)病早期表現(xiàn)為不完全閉塞，只表現(xiàn)閉塞內部的部分癥狀，逐漸趨于完全閉塞，其特點是可以雙向發(fā)展，若缺血半暗帶側支循環(huán)血供恢復，損傷仍為可逆，如果梗死面積進一步增大，則癥狀呈階梯式加重〔3〕。

低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，既能有效抗血栓又降低了出血風險。由于低分子肝素鈣能夠激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，故抗栓作用較強，能改善缺血半暗帶區(qū)的供血，防止梗死區(qū)擴大。低分子肝素不延長出血時間，在預防劑量，它不顯著改變APTT，對出血和血小板功能無明顯影響。對于錯過了溶栓治療時機的進展性腦梗死患者，低分子肝素鈣是理想的治療藥物〔3〕。

依達拉奉是近年來應用于臨床的一種強效羥自由基清除劑和抗氧化劑，具有較高的親脂性，易透過血腦屏障到達受損腦組織，清除具有高度細胞毒性的羥基基團，抑制NO的異常過量表達，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷，可以減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性腦神經(jīng)元壞死。依達拉奉不影響血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板功能和出血時間等，不會增加出血風險〔4〕。

本研究表明，治療組神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，表明低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉能夠有效治療進展性腦梗死，比單純應用低分子肝素鈣效果更好，與以往的研究結果一致〔5，6〕。治療組血清NO含量隨著時間的延長顯著降低，提示兩藥合用可作用于不同環(huán)節(jié)，伊達拉奉通過降低NO含量而對進展性腦梗死患者起到治療作用〔7〕。低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死既提高二者的協(xié)同作用，又不增加危險性，療效明顯，安全可靠，值得推廣。

1 牛延良，田志強，張 敏，等.進展性腦梗死患者的血漿溶血磷脂酸水平及意義〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2007;2(15):28-30.

2 吳國平，陳志斌.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進展性腦梗死的臨床研究〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2007;2(2):8-10.

3 馮鐵橋，黎四平.低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療急性進展性腦梗死36例臨床分析〔J〕. 海南醫(yī)學，2009，20(8):47-8.

4 鐘建新，陳克強，賴穗翩，等.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展型腦梗死療效觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007;10(3):46-8.

5 孫增強.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死療效觀察〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(16):3846-7.

6 張元震，李艷花，范 穎.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性重型腦梗死34例〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(2):55.

7 葉冠龍.低分子肝素鈣與依達拉奉聯(lián)合治療對進展性腦梗死的療效及血清一氧化氮的影響〔J〕.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010;10(4):335-6.