張東亞，胡亞妮，姜超

(中鐵二十局中心醫(yī)院，陜西咸陽市712000)

缺血性腦梗塞是目前致殘率和致塞率較高的疾病，也是神經(jīng)內(nèi)科最常見疾病之一。有效治療和預防腦梗塞，減輕腦梗塞導致的殘疾十分重要。茲對我科2006－03～2010－03收治的98例腦梗塞患者，經(jīng)阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷合用治療腦梗塞進行對比，以觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 基本資料

選擇98例腦梗塞患者均符合全國第四屆腦血管病會議診斷制定的標準，病例年齡18～75歲，平均(53.3±12.8)歲;有高血壓79例，糖尿病67例，冠心病54例，高脂血癥59例，動脈粥樣硬化斑塊形成72例;吸煙飲酒史57例;高同型半胱氨酸血癥75例。98例患者均為頸動脈系統(tǒng)腦梗塞:表現(xiàn)為偏癱98例，偏側(cè)感覺障礙92例，失語38例。

1.2 納入排除標準

符合3d內(nèi)新發(fā)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞患者，NIHSS評分在6～22分之間頭顱CT/MRI提示新發(fā)腦梗塞病灶，無阿司匹林或氯吡格雷類藥物過敏史。并排除嚴重意識障礙;可疑心源性栓塞/急性心肌梗塞梗塞;嚴重肝腎功不全;惡性腫瘤;消化道潰瘍、，血小板減少;有出血傾向。

1.3 分組方法

依據(jù)收治順序?qū)⒒颊呔幪枺髤⒄针S機數(shù)字表將患者分別納入阿司匹林組、氯吡格雷組和聯(lián)合治療組三組。記錄患者編號及用藥情況。

1.4 治療方法

阿司匹林組給予阿斯匹林腸溶片(拜耳)0.1g，qid;氯吡格雷組給予硫酸氫氯吡格雷片75mg口服qid;聯(lián)合治療組給予阿司匹林腸溶片(拜耳)0.1g及硫酸氫氯吡格雷片75mg口服治療，qid。同時所有患者給予丹參川穹嗪10ml靜脈滴注改善循環(huán)、胞磷膽堿鈉注射液0.75g靜脈滴注保護腦功能治療。頸部血管B超提示粥樣硬化斑塊形成的患者給予阿托伐他汀鈣20mg口服，每晚一次穩(wěn)定斑塊治療;高同型半胱氨酸血癥患者給予甲鈷胺0.5mg口服tid及葉酸片5mgtid治療，治療前后所有病例均測定血小板計數(shù) (PLT)，并根據(jù)患者是否存在高血壓、糖尿病給予控制血壓、血糖治療，2組持續(xù)3個月，避免使用其他抗栓劑、抗凝藥及抗血小板藥。

1.5 觀察項目及統(tǒng)計學處理

所有患者在治療前及治療一周后均進行NIHSS與Barthel指數(shù)評分。評分數(shù)據(jù)用單因素方差分析進行處理。

2 結(jié)果

3組患者經(jīng)統(tǒng)計學處理，在年齡、性別及高血壓、糖尿病分布上無顯著性差異。98例腦梗塞患者住院治療1周后，再次進行NIHSS評分，各組患者治療前后NIHSS評分結(jié)果對比見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評分結(jié)果

治療后聯(lián)合治療組分別與阿司匹林組和氯吡格雷組比較均存在顯著性差異(＊＊p＜0.001)，而阿司匹林組與氯吡格雷組治療后對比無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

腦梗塞是致殘率和致塞率較高的常見、多發(fā)疾病。中老年TIA患者多為存在高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、或有動脈硬化斑塊形成基礎，在此基礎上如血液動力學改變，血壓波動、脫水、血流緩慢、血液成分改變、血管痙攣缺血狀態(tài)下，血液粘度增加、血小板聚集增強下，血栓形成增加，目前認為是出現(xiàn)缺血性腦血管病的主要原因。研究表明，血小板聚集在動脈硬化板塊形成的患者的急性缺血事件中起關鍵作用;抗血小板聚集可顯著減少動脈粥樣硬化患者發(fā)生急性心腦血管事件的發(fā)生率與致殘、致塞率。

目前抗血小板聚集藥物使用較多的是阿司匹林和波立維。美國神經(jīng)科協(xié)會(AAN)和美國卒中協(xié)會(ASA)卒中指南聯(lián)合編寫委員會于2002年8月出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板藥物指南指出:抗血小板藥物可以:①降低卒中塞亡率;②降低早期卒中的復發(fā)率;③減少卒中伴發(fā)的心臟并發(fā)癥。并建議在卒中發(fā)病后的48 h內(nèi)常規(guī)使用抗血小板藥物阿司匹林，其療效確切、不良反應輕、價格低廉。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷TXA2的生成達到抗血小板作用［1］，但不能抑制血小板在損傷血管內(nèi)皮的黏附和增加PGI2的含量，且有30% ～40%的患者對阿司匹林無反應(阿司匹林抵抗)。氯吡格雷是噻氯匹啶的乙酸衍生物［2］，屬于非競爭性腺苷二磷酸(ADP)抑制劑，可以不可逆地結(jié)合血小板表面的ADP受體，而ADP的結(jié)合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的過程，因而起到抗血小板的作用。由于結(jié)構(gòu)上的改變，氯吡格雷比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。因此從作用機制上分析，兩藥合用可以彌補單用阿司匹林的不足，加強抗血小板凝集，且國內(nèi)有學者研究證明氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中療效顯著，有效率可達 96.97%，并無出血傾向［3］。Drrr［4］認為單用阿司匹林的血小板聚集率比聯(lián)合用藥降低更為明顯，且差異有統(tǒng)計學意義。Serebruany［5］認為聯(lián)合用藥效果更好，差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過 Meta分析后，得出阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組與阿司匹林組干預有效率差值為一26.59，差異具有統(tǒng)計學意義。由此可見，在抗血小板聚集率方面.阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷效果更好［6］。

本研究對急性腦梗塞患者應氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，顯示出比單用阿司匹林或者氯吡格雷更好的療效。聯(lián)合治療有效改善了血液流變學參數(shù)，治療后的血漿比黏度、紅細胞比容、血小板聚集率及全血黏度均較治療前顯著降低，腦梗塞癥狀明顯減輕。但由于本組樣本量較小，其長期療效及安全性還有待進一步臨床觀察。

［1］Sacco RL，Diener HC，Yusuf S，et a1.Aspirin and extended － release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke［J］.N Engl J Med，2008，359(12):1238－1251.

［2］Weber R，Weimar C，Diener HC.Antiplatelet agents in stroke prevention:acute and long － term treatment strategies［J］.Hamostaseologie，2009，29(4):326－333.

［3］許風雷，李翠萍，熱依汗，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，13(1):32－33.

［4］Drrr G，Schmidt G，GrMe M，et a1.Effects of combinedtherapy with Clopidogrel and AcetylsMicylic Acid on platelet glycopmtein expression and aggregation ［J］.J Cardiovasc Pharmacol，2Oo2，39(4):523—532.

［5］Serebruany VL，MMinin AI，Jerome SD，et a1.Effects of Clopidogrel an d Aspirin combination heart failure:The Plavix Use for Treatment of Congestive Heart Failure(PLUTO—CHr)trim［J］Am Heart，2003，146(4):713—720.

［6］曾穎，許姿敏.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷應用對血小板聚集率影響的 Meta分析［J］.循證醫(yī)學2008，8(3):162－166.