向志敏，楊樹祥，張宏富，歐燕華

（安寧市人民醫(yī)院 外科，云南 安寧 650300）

高血壓性腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥，致殘率和致死率非常高，特別是血腫較大者，內(nèi)科保守治療效果差。外科手術(shù)治療對出血量大者雖然有效，但治療時需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)面大，難度也大，治療費用高，極易發(fā)生感染等并發(fā)癥，對患者的年齡、身體狀況都有嚴(yán)格的要求。我院對42例腦出血患者進(jìn)行了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)治療，收到了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 收集2002年12月～2009年12月期間我院收治的82例經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦出血的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷符合第4屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]；⑵出血部位：殼核5例，丘腦8例，腦葉13例，小腦4例，腦室12例；⑶出血量30～80ml；⑷首次發(fā)病并于24h內(nèi)住院治療，6h以內(nèi)行微創(chuàng)治療者4例，6～12h行微創(chuàng)治療者23例，12～24h行微創(chuàng)治療者15例；⑸無其他系統(tǒng)嚴(yán)重致命性疾??；⑹入選病例均未出現(xiàn)腦疝征象。82例隨機(jī)分為微創(chuàng)組和保守組，2組年齡、性別、平均出血量、格拉斯哥（GCS）評分、病程及高血壓史等一般資料經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

治療方法：保守組給予控制血壓、脫水、降低顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)劑、防止應(yīng)急性潰瘍及防治并發(fā)癥和功能鍛煉等常規(guī)治療措施。微創(chuàng)組在保守組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，在CT下標(biāo)志定點定出最大血腫層面的中心作起靶點[2]，確定頭皮穿刺點，常規(guī)備皮、消毒、鋪巾、局麻后，顱骨鉆鉆通顱骨，硬腦膜穿刺針刺破硬腦膜（鉆頭直徑5mm），用腦穿針進(jìn)入血腫部位，由淺到深，用5ml注射器反復(fù)抽吸，抽吸血腫約占血腫總量的40%～60%[3]。血腫量在40ml以上者，可6h抽吸1次，對早期血腫抽吸困難者可反復(fù)注入尿激酶，抽吸時間一般為2～4d，最長的1例為7d，當(dāng)清除率達(dá)80%以上時停止抽吸，拔出針，包扎針眼24h。

療效評定方法：近期療效，2組治療4周后，根據(jù)GCS評分情況，優(yōu)：GCS5分，恢復(fù)良好，能正常生活，無神經(jīng)功能阻礙；良：GCS4分，有輕度神經(jīng)功能阻礙，但生活能自理；中：GCS3分，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；差：GCS2分，植物生存；死亡：GCS1分。遠(yuǎn)期療效，2組治療6個月后，根據(jù)日常生活能力(ADL)分為ADL1級(完全恢復(fù)日常生活)、ADL2級 (部分恢復(fù)日常生活)、ADL3級(日常生活需人幫忙，扶拐可行走)、ADL4級(臥床，意識清楚)及 ADL5級(植物生存狀態(tài))。

結(jié) 果 保守組、微創(chuàng)組發(fā)病4周時優(yōu)、良、中、差、死亡分別占45%、76.19%，20%、21.42%，17.5%、4.76%，15%、0%，7.5%、2.38%，微創(chuàng)組優(yōu)良率達(dá)92.86%，明顯高于保守組(60%)(P＜0.05)，中等、差及死亡發(fā)生率明顯低于保守組(P＜0.05～0.01)。發(fā)病6個月時ADL1，2、3、4、5級分別占40%、76.19%，20%、21.42%，17.5%、7.14%，7.5%、0%，5%、0%，微創(chuàng)組ADL1級所占比例明顯高于保守組(P＜0.05)，ADL3～5級所占比例明顯低于保守組(P＜0.05～0.01)(表 2)。

表1 2組患者一般資料的比較

表2 2組發(fā)病4周、6個月療效比較[例（%）]

討 論 高血壓性腦出血是臨床常見病、多發(fā)病之一，內(nèi)科保守治療致殘率和死亡率高，而外科手術(shù)治療需要在全身麻醉下進(jìn)行，且開顱時間長，清除血腫過程中又增加對腦的損害，致手術(shù)后生存質(zhì)量不高。高血壓性腦出血后，大量出血引起顱內(nèi)壓迅速升高，超過腦的代償能力后發(fā)生腦疝而死亡，時超急期死亡的主要原因。其次，由于血腫的占位效應(yīng)、血腫周圍區(qū)域灌注壓下降、血腫釋放的凝血酶、血紅蛋白、白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子的共同作用而導(dǎo)致腦水腫，腦水腫的體積可超過血腫本身數(shù)倍，導(dǎo)致顱內(nèi)壓逐漸增高，乃至出現(xiàn)腦疝死亡。因此，理論上迅速清除顱內(nèi)血腫，減少血腫對鄰近腦組織的擠壓和破壞，有效緩解顱內(nèi)高壓、防止腦水腫.時治療高血壓腦出血成功的關(guān)鍵[4]。當(dāng)今研究認(rèn)為高血壓腦出血一般在出血20～30min形成血腫，62%患者出血2h后不再繼續(xù)出血，血腫周圍腦組織產(chǎn)生病理變化，在腦出血發(fā)病6～7h后逐漸明顯，此后的腦損害為不可逆性[5]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前治療顱內(nèi)血腫最有效的手術(shù)方法之一，它是集頭顱CT定位技術(shù)、快速鉆顱技術(shù)相結(jié)合的一種全新手術(shù)方式。其根據(jù)定向原理獨創(chuàng)頭部立體畫線法，使該項手術(shù)穿刺靶點更加精確，并在通過立體定位頭部畫線法穿刺血腫靶點手術(shù)中，能避開顱表重要結(jié)構(gòu)及腦皮層功能區(qū)，引流管為軟性、圓鈍頭、多側(cè)孔置入腦內(nèi)，能隨腦組織的搏動而擺動，對腦組織的繼發(fā)損害更小，使手術(shù)創(chuàng)傷更小[6]。在高血壓腦出血的治療中，一般＞80ml者微創(chuàng)引流血腫較難清除，采用外科手術(shù)效果較好，＜30ml者內(nèi)科保守治療可獲較好療效[7]，對于出血量30～80ml者，可采取微創(chuàng)手術(shù)。高血壓腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)在第1次出血后6h內(nèi)，手術(shù)時機(jī)可選擇在發(fā)病6h后。在微創(chuàng)治療穿刺時機(jī)的選擇上，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病后6～24h進(jìn)行穿刺最為適宜，既避免了血腫對腦細(xì)胞長時間擠壓而造成的不可逆性損害，又避免了超早期治療易引發(fā)的再出血，對發(fā)病24h以后再進(jìn)行穿刺雖然也可縮短病程，但神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)程度要差一些。高血壓患者穿刺前要適當(dāng)進(jìn)行降血壓處理，術(shù)后保持血壓穩(wěn)定，舒張壓 ＞90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的高血壓腦出血再次發(fā)生率明顯高于舒張壓＜90mmHg的病例，因此控制舒張壓在90mmHg以下是預(yù)防再次出血的重要途徑。另一方面血壓不能過低，血壓過低超過腦血管自動調(diào)節(jié)的下限時，腦血流量隨腦灌注壓下降呈線性減少，最終導(dǎo)致腦缺血梗死。高血壓腦出血往往合并有下視丘功能紊亂而出現(xiàn)高血糖、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等,動物實驗證實，亞低溫能降低腦細(xì)胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕鈣內(nèi)流，阻斷鈣超載，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，及時對癥處理高熱反應(yīng)、減輕腦水腫、降低腦組織氧耗量是提高微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。高血壓腦出血術(shù)后往往合并有高粘滯血癥以及蛛網(wǎng)膜下腔出血，由此導(dǎo)致血管痙攣致血流緩慢。早期應(yīng)用胞二磷膽堿、低分子右旋糖酐、丹參以及鈣拮抗劑可以改善微循環(huán)及紅細(xì)胞變形能力，從而有效防治腦的繼發(fā)性損害。觀察期間應(yīng)注意：⑴嚴(yán)格控制血壓；⑵抽吸血腫時動作輕柔、緩慢；⑶加強(qiáng)意識、瞳孔和生命體征監(jiān)測；⑷配合早期功能鍛煉。

[1]腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[S].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383.

[2]紅長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:3.

[3]宋郁喜，徐金枝.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血25例臨床分析[J].中國新醫(yī)藥，2003,10(2):31-32.

[4]孫樹杰，高血壓腦出血微創(chuàng)治療新技術(shù)與臨床應(yīng)用暨“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術(shù).中國醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部教材，2008.11.

[5]謝才蘭，盧家璋，楊靈，林寬.治療方法對高血壓腦出血病死率的影響.醫(yī)學(xué)研究雜志.2009，4(38):4.

[6]孫樹杰，高血壓腦出血微創(chuàng)治療新技術(shù)與臨床應(yīng)用暨“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術(shù).中國醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部教材，2008.11.

[7]郭良文,張雪山,李艷春.CT定位微侵襲穿刺治療高血壓腦出血[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,4(5):320-321.

[8]韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(4):279.