李文媚

（麗江市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 麗江 674100）

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較為常見(jiàn)的合并癥，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%～1%，占妊娠者的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無(wú)癥狀者常被忽略[1]。本院2009年1月～2010年8月共收治妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)者50例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 本組患者年齡20～44歲，平均33.55歲，孕周37～42周，平均38.5周，初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，孕次1～7次，人工流產(chǎn)最多為6次，肌瘤數(shù)目最多為5個(gè)，最大直徑為7cm，直徑≥5cm的5例，直徑＜5cm的45例，漿膜下肌瘤5例，肌壁間肌瘤42例，粘膜下肌瘤3例。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為因合并子宮肌瘤要求剖宮產(chǎn)15例，頭盆不稱13例，臀位10例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，羊水偏少3例，高齡初產(chǎn)4例。選同期50例單純子宮下段剖宮產(chǎn)患者作為對(duì)照組。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間的情況。

手術(shù)方法：2組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組在胎兒娩出及胎盤(pán)娩出后縫合子宮漿肌層之后行子宮肌瘤剔除術(shù)，肌瘤剔除方式與非孕期相同。于瘤體周?chē)⑸浯弋a(chǎn)素20U，粘膜下肌瘤盡可能自下段橫切口處分離，剔除，縫扎。漿膜下肌瘤采用菱形切口，切除多余的漿膜以防空腔，肌壁間肌瘤于子宮肌瘤最隆起部位切開(kāi)子宮漿膜及表面正常肌層，深度達(dá)假包膜與肌核表面之間，鈍性剝離。采取邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐層將肌瘤剝出以減少創(chuàng)面出血，縫合時(shí)瘤腔合成線分層關(guān)閉，避免留死腔，最后一層采用水平褥式縫合使切口包埋完整[2]。肌瘤位于子宮下段者，剖宮產(chǎn)切口盡量避開(kāi)肌瘤，可采取子宮體縱切口的方式，先行剖宮產(chǎn)，在胎兒及胎盤(pán)娩出后先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再切除子宮肌瘤，剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱至子宮肌瘤以下水平，切開(kāi)子宮肌瘤包膜，深度達(dá)包膜全層，鈍性剝離，縫合先行深肌層間斷縫合關(guān)閉瘤腔，再行淺肌層連續(xù)縫合漿肌層。另外，在縫合時(shí)經(jīng)常有針眼處滲血，不必反復(fù)縫扎，用止血紗布?jí)浩戎寡?。術(shù)后2組均靜滴縮宮素20U，連用3d，靜滴抗生素5d預(yù)防感染。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 2組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較：手術(shù)時(shí)間的比較：觀察組的手術(shù)時(shí)間為35～62min，對(duì)照組為30～45min，手術(shù)時(shí)間觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。術(shù)中出血量：觀察組的出血量為250～420ml，對(duì)照組為150～260ml，觀察組術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況比較：兩組患者術(shù)后所使用抗生素相似。術(shù)后病率為：凡手術(shù)24h后連續(xù)2次，相隔4h測(cè)量體溫超過(guò)38℃稱為術(shù)后病率。兩組患者中，觀察組的術(shù)后病率發(fā)生率為4.8%～5.3%，對(duì)照組為4.0%～4.3%，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。術(shù)后住院天數(shù)：觀察組為4.3～7.0d，對(duì)照組為4.2～6.9d，兩組比較差異無(wú)顯著性 （P＞0.05）見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況：兩組患者產(chǎn)后42d經(jīng)婦科和B超檢查均提示子宮復(fù)舊良好，說(shuō)明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的安全可行性。

討 論 隨著生育年齡的推遲和超聲診斷的普及，妊娠合并子宮肌瘤有上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。妊娠分娩過(guò)程中同時(shí)選用合適的手術(shù)方法行子宮肌瘤切除術(shù)，是一種有效的治療方法。如留下子宮肌瘤則影響子宮復(fù)舊，增加感染機(jī)會(huì)并且給病人留下一定的心理影響，使病人經(jīng)受二次手術(shù)的痛苦[3]。妊娠合并子宮肌瘤通常無(wú)明顯臨床癥狀，體征表現(xiàn)在子宮壁上觸及突起的肌塊。妊娠晚期肌瘤可增大，但會(huì)變平，變軟，影響觸診時(shí)的判斷。B超所見(jiàn)子宮肌瘤無(wú)完整包膜，也易于漏診。在妊娠晚期，因子宮增大，位于子宮后壁的子宮肌瘤不易被B超檢出，使其診斷價(jià)值受限。子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響可因肌瘤大小及生長(zhǎng)部位不同而異，直徑大于5cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵的通過(guò)，導(dǎo)致不孕；肌壁間肌瘤突向?qū)m腔，粘膜下肌瘤占據(jù)宮腔，兩者均可導(dǎo)致宮腔變形，宮腔壓力增大，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤(pán)早剝、胎膜早破，也可影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血。合并子宮肌瘤孕婦胎盤(pán)早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的4倍，孕早期陰道流血及產(chǎn)時(shí)宮縮乏力是正常組的2倍，剖宮產(chǎn)率達(dá)6倍。剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的處理目前有2種不同的意見(jiàn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中除帶蒂漿膜下肌瘤，靠近剖宮產(chǎn)切口容易剔出的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。如有必要切除肌瘤者，可待產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后再行肌瘤剔除術(shù)，原因是妊娠時(shí)子宮肌壁血流豐富，術(shù)中同時(shí)剔除肌瘤易致出血增多，且有增加產(chǎn)后出血或感染的可能，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變且與周?chē)缦薏磺?，增加手術(shù)難度，產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種意見(jiàn)則認(rèn)為：剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除子宮肌瘤與單行剖宮產(chǎn)相比出血量增加不多，手術(shù)難度也無(wú)明顯增加，如留下的肌瘤不處理則影響子宮縮復(fù)，盆腔感染的機(jī)會(huì)也增多。且再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。晚期妊娠子宮對(duì)催產(chǎn)素較敏感，應(yīng)用宮縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿、米索前列醇可有效促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。通過(guò)本組資料的分析，筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，雖手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但術(shù)后病率和住院天數(shù)與對(duì)照組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全、可行的。因子宮肌肉組織的修復(fù)能力強(qiáng)，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤，可使90%的單個(gè)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)性子宮肌瘤患者避免日后行子宮切除術(shù)[4]。但在剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔出術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：⑴準(zhǔn)備充足的血源，以備急用；⑵術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，具有應(yīng)變術(shù)中出現(xiàn)特殊情況的能力，能及時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及全子宮切除術(shù)；⑶一般先行剖宮產(chǎn)術(shù)，除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔切除外，余應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再剔除肌瘤；⑷采用催產(chǎn)素或麥角新堿在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射，然后再行肌瘤剔除術(shù)；⑸找到肌瘤與子宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面出血；⑹對(duì)于靠近子宮動(dòng)靜脈、輸尿管、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，仔細(xì)辨別解剖，盡量避免損傷，以免造成大血管破裂及造成輸卵管，輸尿管損傷。

綜上所述，只要選擇恰當(dāng)?shù)牟±龊贸浞值男g(shù)前準(zhǔn)備，由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。既避免了患者二次手術(shù)的痛苦，又消除了產(chǎn)婦帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，有利于其身體恢復(fù)。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:272.

[2]饒美蘭，鄧美燕，黎云芳.剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤挖出術(shù)21例[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育，2001,12（2）:86.

[3]喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001,17：179－180.

[4]江星星，袁勻.2例妊娠合并子宮肌瘤紅色變性的處理體會(huì)[J].新醫(yī)學(xué)，2002，33(6)：358.