陸衛(wèi)東

(廣西南寧市第六人民醫(yī)院,廣西 南寧 530003 E-mail:1171387262@qq.com)

胎膜早破指在臨產(chǎn)前胎膜破裂,是產(chǎn)科常見的妊娠并發(fā)癥,妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%;妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%[1]。胎膜早破母兒容易發(fā)生一系列并發(fā)癥。母親面臨危險有絨毛膜炎、臍帶脫垂、難產(chǎn)及后出血等,而胎兒可能發(fā)生胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等,從而增加孕產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒病率及病死率。因此,正確處理胎膜早破,盡可能減少母兒并發(fā)癥,是我們要思考的問題。近年來主張對足月胎膜早破予期待治療,胎膜破裂24h未臨產(chǎn)再予縮宮素引產(chǎn)。但能否早期干預(yù),盡快終止妊娠是值得我們探討的課題。筆者通過回顧性分析早期干預(yù)足月胎膜早破的臨床效果,以探討這一處理方法的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月～2010年3月在我院住院足月分娩產(chǎn)婦2 831例,其中胎膜早破293例,占分娩總數(shù)的10.35%,除外妊娠合并癥及并發(fā)癥的頭位胎膜早破195例為觀察組,年齡在20～43歲,孕周 37～41周+5。對照組為 2008年 1月～2009年1月在我院住院足娩產(chǎn)婦2 653例中頭位胎膜早破除外妊娠合并癥及并發(fā)癥的195例。兩組年齡、產(chǎn)次、孕周差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 發(fā)生胎膜早破后,注意監(jiān)測胎心音,保持外陰清

潔。觀察組予早期臨床干預(yù),具體如下:①胎膜早破病人應(yīng)及早內(nèi)診檢查,了解骨盆情況,宮頸成熟度;若無明顯頭盆不稱,宮頸成熟,破膜2～4h未臨產(chǎn)者即行縮宮素靜脈滴注引產(chǎn);②宮頸不成熟,無頭盆不稱者,予地諾前列酮栓促宮頸成熟引產(chǎn);③胎頭高浮、頭盆不稱者行剖宮產(chǎn)分娩;④破膜時間超過12h,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,一旦出現(xiàn)感染征兆,宮頸不成熟應(yīng)立即剖宮產(chǎn)分娩。對照組則予期待治療,破膜時間超過24h未臨產(chǎn)者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的同時予縮宮素引產(chǎn)。觀察兩組的分娩方式、母兒并發(fā)癥情況。

1.3 胎膜早破的診斷 胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版全國統(tǒng)編教材及有關(guān)文獻(xiàn)[2]。診斷要點如下:①孕婦突感有較多的液體從陰道流出,可混有胎脂及胎糞;②陰道檢查時見有羊水流出,或并有胎脂樣物;③pH試紙檢查,pH＞7.0;④陰道分泌物檢查見羊齒狀結(jié)晶;⑤B超提示羊水指數(shù)＜8cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組剖宮產(chǎn) 70例,占35.90%,對照組剖宮產(chǎn)91例,占46.67%,觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組,差異有顯著性(χ2=4.66,P ＜0.05),見表 1。

表1 兩組分娩方式比較 (n,%)

2.2 兩組母兒并發(fā)癥 見表2。

表2 兩組母嬰并發(fā)癥情況比較 (n,%)

對照組產(chǎn)褥病率15例占7.69%,明顯高于觀察組,差異有高度顯著性(P＜0.01),其中對照組腹部切口感染3例,會陰傷口感染5例,8例傷口感染者破膜距妊娠結(jié)束時間均＞24h,觀察組無腹部切口感染病例。

2.3 兩組破膜距妊娠結(jié)束時間比較 觀察組破膜距妊娠結(jié)束時間＜24h者187例,占95.90%,對照組破膜距妊娠結(jié)束時間＜24h者171例,占87.69%,兩組相比差異有高度顯著性(χ2=8.71,P ＜0.01)。

3 討論

3.1 胎膜早破的病因 胎膜早破的病因是多方面的,一般認(rèn)為與感染、宮腔內(nèi)壓力升高、胎先露部高浮、營養(yǎng)因素、宮頸內(nèi)口松弛、細(xì)胞因子學(xué)等諸多因素有關(guān)[1],而下生殖道上行性感染是胎膜早破的主要原因[3]。胎膜早破后,母兒容易發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及母兒安全。因此加強產(chǎn)前保健和孕期衛(wèi)生知識宣教,補充足量維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素,定期產(chǎn)前檢查,孕前及孕期應(yīng)積極治療生殖道炎癥,孕晚期嚴(yán)禁性生活,及時糾正胎位異常,以減少胎膜早破的發(fā)生。

3.2 胎膜早破對母兒的不良影響 前羊水呈楔形,有擴張宮頸作用,胎膜早破則宮頸擴張緩慢[3]。胎膜早破后,羊水大量流失,可造成宮壁緊裹胎體,導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的宮縮或阻礙胎頭正?；剞D(zhuǎn),多見于胎頭位置異常,如持續(xù)性枕后位、枕橫位等,常引起產(chǎn)力異常,相對頭盆不稱及胎兒窘迫。另外胎膜早破后,陰道及宮頸細(xì)菌進(jìn)入宮腔,可引起宮內(nèi)感染。胎膜破裂距臨產(chǎn)時間越長,宮腔感染的機會越多。據(jù)統(tǒng)計,破膜24h內(nèi)分娩者的羊膜腔感染發(fā)生率6.4%,超過24h高達(dá)30%[4],且破膜超過24h抗生素的應(yīng)用也不能完全防止宮內(nèi)感染的發(fā)生[5]。宮內(nèi)感染,可使子宮及宮頸對縮宮素反應(yīng)差,不易誘發(fā)有效宮縮,致縮宮素引產(chǎn)失敗增多。以上因素聯(lián)合作用,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。據(jù)報道,胎膜早破導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的主要原因是胎兒窘迫、頭盆不稱和胎位異常。本組資料中對照組的剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成中,胎兒窘迫占 15.90%,頭盆不稱占19.49%,胎位異常占11.28%,與文獻(xiàn)報道一致。胎膜早破后,產(chǎn)程延長和感染可引起宮肌纖維水腫變性,影響子宮收縮,可致即時產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血,并使產(chǎn)褥病率增加。本資料中,對照組產(chǎn)后出血率達(dá)5.13%,產(chǎn)褥病率7.69%,其中腹部切口感染3例,會陰傷口感染5例。胎膜早破,羊水流失,胎盤臍帶受壓,宮縮不協(xié)調(diào),產(chǎn)程延長及宮內(nèi)感染使胎兒耐受缺氧能力下降,這些因素均可致胎兒窘迫發(fā)生,胎兒窘迫可延續(xù)成新生兒窒息。本資料中,對照組新生兒窒息率達(dá)8.21%。

3.3 對足月妊娠胎膜早破施行早期干預(yù)以減少并發(fā)癥 足月妊娠發(fā)生胎膜早破,胎兒已成熟,故對足月頭位胎膜早破者,若無明顯頭盆不稱,破膜2～4h未臨產(chǎn)者即予縮宮素引產(chǎn),以縮短破膜距分娩的時間,減少母兒并發(fā)癥。本資料顯示,觀察組破膜距妊娠結(jié)束時間＜24h者所占比例明顯高于對照組(P＜0.01),而產(chǎn)褥病率為2.05%,明顯低于對照組(P＜0.01),且觀察組中剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率均低于對照組,差異有顯著性(P＜0.05)。說明對足月妊娠胎膜早破施行早期干預(yù),及時誘發(fā)宮縮,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,有利于胎頭隨宮縮力的推動不斷下降,胎方位向枕前位方向旋轉(zhuǎn),減少了難產(chǎn)的發(fā)生率,另一方面及時引產(chǎn),縮短產(chǎn)程,減少羊水流失量及宮內(nèi)感染的發(fā)生,胎兒窘迫發(fā)生率降低,從而剖宮產(chǎn)率降低,胎膜早破導(dǎo)致繼發(fā)宮內(nèi)感染及宮縮乏力發(fā)生率降低,產(chǎn)褥病率及產(chǎn)后出血率降低,從而減少對母兒的危害。

綜上所述,胎膜早破對母兒安全構(gòu)成威脅,對足月妊娠胎膜早破宜進(jìn)行早期干預(yù),積極終止妊娠,從而減少母兒并發(fā)癥。故認(rèn)為近年來主張對足月妊娠胎膜早破予期待治療,胎膜破裂＞24h未臨產(chǎn)再予引產(chǎn)的觀點有必要重新認(rèn)識。

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