郭亞美，李燁霞，張莉

（子長縣人民醫(yī)院超聲室，陜西延安717300）

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征4例分析

郭亞美，李燁霞，張莉

（子長縣人民醫(yī)院超聲室，陜西延安717300）

目的通過對4例鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征超聲圖像分析，探討彩超在鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法通過二維、彩色及頻譜多普勒觀察各種病因所致鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征的超聲表現(xiàn)。結(jié)果4例鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征中，2例表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈起始段有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，1例間接顯示鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)徑狹窄，1例病因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成致鎖骨下動(dòng)脈竊血。結(jié)論彩色多普勒超聲是頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段以及鎖骨下動(dòng)脈最重要的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的血液逆流和頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的狹窄或閉塞性病變。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征；彩色多普勒超聲；椎動(dòng)脈血流

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSS）是鎖骨下動(dòng)脈起始部或無名動(dòng)脈近側(cè)段狹窄或閉塞后，對側(cè)椎動(dòng)脈血流經(jīng)過基底動(dòng)脈逆流至患側(cè)椎動(dòng)脈重新組成患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈的供血，從而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈及患側(cè)上肢供血不足的一組臨床綜合征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009－03～2011－03在子長縣人民醫(yī)院檢查所見4例鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者超聲圖像。

1.2 方法

采用日立EUB－8500及東芝APLIO－80彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻率6.0－12MHZ，必要時(shí)配合使用3.5MHZ腹部探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸前部及雙側(cè)上肢，頸部墊枕，頭后仰，并偏向檢查側(cè)的對側(cè)。

1.3 病例資料

病例1：男，59歲，以“發(fā)現(xiàn)高血壓7年，確診腦梗半年”主訴就診，入院后測血壓：左側(cè)肱動(dòng)脈壓190／90 mmHg，右側(cè)肱動(dòng)脈壓120／100 mmHg，右側(cè)脈搏明顯較左側(cè)細(xì)弱。超聲檢查示：雙側(cè)頸部動(dòng)脈可見多個(gè)粥樣硬化斑塊形成；左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑4.6 mm，彩色血流通暢、方向正常，測最大血流速度Vmax 44 cm／s，RI0.70；右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑2.9 mm，彩色血流示：血流逆向，與右側(cè)頸總動(dòng)脈血流反向，與椎靜脈血流同向，頻譜形態(tài)異常，呈單峰，可見逆向血流流入右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)徑約9.3 mm，于后壁可見一長徑約9.9 mm、前后徑約6.2 mm弱回聲斑塊附著，斑塊形態(tài)不規(guī)則，表面高低不平，彩色血流示：斑塊處管腔內(nèi)可見五彩鑲嵌花色血流信號，測Vmax 527 cm／s（圖1），斑塊遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑局限性增寬，內(nèi)徑約14.7 mm，右上肢動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)異常，反向波消失，血流速度均較左側(cè)相應(yīng)血管速度減低。超聲提示：（1）雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成；（2）右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段后壁斑塊形成，致該處狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈血流逆向，符合右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（完全型）改變；（3）右上肢動(dòng)脈頻譜異常，血流速度均較左側(cè)相應(yīng)部位減低。

病例2：女，90歲，以“氣短十余年，加重1天”主訴就診，有頭暈病史數(shù)年，時(shí)有暈厥摔倒現(xiàn)象發(fā)生，一天前上腹部疼痛，氣短。體征：血壓：左側(cè)肱動(dòng)脈壓110／80 mmHg，右側(cè)肱動(dòng)脈壓145／90 mmHg，右側(cè)脈搏有力，左側(cè)微弱。超聲檢查示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增粗，內(nèi)中膜增厚，并可見多發(fā)粥樣硬化斑塊形成。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段顯示不清，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑2.8 mm，彩色血流及頻譜多普勒示：左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血流逆向，與頸總動(dòng)脈血流相反，與椎靜脈血流同向，頻譜反向，形態(tài)異常。右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑3.7 mm，Vmax49 cm／s，RI0.77.雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈探查，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段顯示不清，遠(yuǎn)端及腋動(dòng)脈內(nèi)徑、走形均正常，彩色血流及多普勒檢查示：血流通暢，色彩較右側(cè)腋動(dòng)脈暗淡，頻譜形態(tài)異常，呈“饅頭波”，測Vmax 54 cm／s（圖2）。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈內(nèi)徑、走形均正常，彩色血流及脈沖多普勒檢查示：血流通暢，色彩較明亮，測腋動(dòng)脈Vmax 96 cm／s，頻譜形態(tài)正常，呈三相波。超聲提示：①雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成；②左側(cè)椎動(dòng)脈血流逆向，多考慮左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（完全型），建議進(jìn)一步檢查；③左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腋動(dòng)脈血流速度減低，頻譜形態(tài)異常。經(jīng)我院核磁共振檢查，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段不均勻變窄。

圖1

圖2

病例3：男，74歲，以“頭昏數(shù)年，近日加重”主訴就診，體征：右側(cè)脈搏較左側(cè)細(xì)弱，血壓：右側(cè)肱動(dòng)脈血壓100／80 mm-Hg，左側(cè)肱動(dòng)脈壓135／85 mmHg。頸動(dòng)脈超聲檢查示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜普遍增厚，雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部后壁及左側(cè)頸總動(dòng)脈竇部前壁均可見粥樣硬化斑塊形成。右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑3.0 mm，彩色血流示：右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)呈收縮期正向，舒張期逆向血流，頻譜多普勒示：椎動(dòng)脈頻譜呈收縮早期正向，中晚期反向，舒張期正向頻譜（圖3）。束臂試驗(yàn)后可見椎動(dòng)脈內(nèi)血流呈全心動(dòng)周期逆向血流信號，頻譜呈全心動(dòng)周期反向頻譜。于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段后壁可見一長徑約9.7mm，前后徑約4.9 mm混合回聲斑塊附著，彩色血流示：斑塊處管腔內(nèi)可見五彩鑲嵌花色血流信號，頻譜多普勒示：該處可見湍流頻譜，測最大血流速度約232 cm／s。超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段后壁斑塊形成，致該處狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，彩色血流呈收縮期逆向血流，舒張期正向血流，符合鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（部分型）改變。

病例4：男，38歲，以“胸背部疼痛4 d，加重1 h”主訴入院，4 d前出現(xiàn)胸背部疼痛，并向右側(cè)頸部放射，1 h前胸痛加重并向腹部放射。體征：右側(cè)脈搏明顯減弱，左側(cè)正常，血壓：右側(cè)肱動(dòng)脈血壓110／65 mmHg，左側(cè)肱動(dòng)脈壓183／70 mmHg.超聲所見：升主動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張，距瓣膜根部45 mm處可見一破口，累及胸主動(dòng)脈及無名動(dòng)脈，測破口大小約10 mm，管腔內(nèi)可見膜樣回聲漂浮，內(nèi)膜剝脫至髂動(dòng)脈，升主動(dòng)脈內(nèi)徑42 mm，將其分為真假兩腔，測真腔內(nèi)徑約17 mm，假腔內(nèi)徑為25 mm，彩色血流示：血流往返于真腔與假腔之間，真腔內(nèi)血流明亮，假腔內(nèi)血流暗淡。頸部血管超聲所見：無名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)均可見膜樣回聲漂浮，將管腔分為真腔與假腔，右側(cè)內(nèi)膜剝脫位于無名動(dòng)脈外側(cè)，彩色血流示：可見假腔內(nèi)血流與鎖骨下動(dòng)脈相通，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)血流暗淡（圖4），右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑3.2mm，彩色血流示：其內(nèi)可見逆向血流信號，頻譜多普勒可見反向血流頻譜，頻譜形態(tài)異常。左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)可見飄動(dòng)膜樣回聲，鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)未見明顯剝脫內(nèi)膜回聲，椎動(dòng)脈內(nèi)徑3.0 mm，彩色血流示：其內(nèi)血流方向正常，最大血流速度60 cm／s。超聲提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Ⅰ型）；右側(cè)椎動(dòng)脈血流逆向，符合鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征改變。之后患者經(jīng)CT檢查證實(shí)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Ⅰ型）并到上級醫(yī)院行“DeBaKeyⅠ型夾層”術(shù)。

圖3

圖4

2 結(jié)果

本組所見4例患者中3例病因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈粥樣硬化致鎖骨下動(dòng)脈狹窄，1例病因?yàn)樯鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。4例患者中3例病變位于右側(cè)，1例位于左側(cè)。2例有頭昏病史，4例患者均有患側(cè)脈搏微弱或無脈，患側(cè)肱動(dòng)脈血壓明顯低于健側(cè)，均大于20 mmHg。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（SSS）是鎖骨下動(dòng)脈起始段或無名動(dòng)脈近心段發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流經(jīng)willis環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流逆行灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血，椎－基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢缺血癥狀。臨床表現(xiàn)主要為腦部和患側(cè)上肢缺血的表現(xiàn)，以眩暈、視覺障礙、暈厥及患側(cè)上肢乏力、疼痛、沉重及涼冷感常見。癥狀常多為一過性，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性。往往在患側(cè)上肢用力時(shí)，腦部缺血癥狀發(fā)作。體征：主要是患側(cè)上肢橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?；紓?cè)上肢血壓下降，多數(shù)下降20～50 mmHg（2.67～6.67 kPa），長時(shí)間供血不足可見患肢肌肉萎縮，手指、手掌皮溫低，在鎖骨下動(dòng)脈行走部位聽到血管雜音或震顫。

常見病因：絕大多數(shù)鎖骨下動(dòng)脈病變是動(dòng)脈粥樣硬化造成的，其次是各種動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形（主動(dòng)脈弓狹窄，鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不良）、外傷以及牽涉到鎖骨下動(dòng)脈的血管手術(shù)等。由于左鎖骨下動(dòng)脈是由主動(dòng)脈弓直接發(fā)出，所以因動(dòng)脈粥樣硬化所致者病變多位于左側(cè)［1］，本文中所見4例患者中3例病因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其中2例病變位于右側(cè)，1例位于左側(cè)，多考慮與右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源于無名動(dòng)脈，其起始段較左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段易于顯示，當(dāng)發(fā)現(xiàn)起始段狹窄時(shí)椎動(dòng)脈血流較多得到關(guān)注從而易于發(fā)現(xiàn)本病有關(guān)。近年來主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致鎖骨下動(dòng)脈竊血已得到普遍關(guān)注，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變血液進(jìn)入內(nèi)膜下或中膜內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)膜或中膜撕裂、剝離。累及左鎖骨下動(dòng)脈的主要為主動(dòng)脈夾層Ⅲ型（Debackey分型）或左鎖骨下動(dòng)脈開口旁的內(nèi)膜下出血和近年提出的不典型動(dòng)脈夾層；一種情況是動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫（hematoma）；累及右鎖骨下動(dòng)脈的主要為主動(dòng)脈夾層Ⅰ型［2］。本文中病例4鎖骨下動(dòng)脈竊血病因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Ⅰ型）。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體征及彩色多普勒超聲所見各種病因病變圖像、椎動(dòng)脈血流逆向、患側(cè)上肢血流及頻譜改變，絕大部分可得到診斷。目前血管造影已被公認(rèn)為診斷四肢動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)、昂貴、不宜重復(fù)檢查和長期追蹤觀察等缺陷，并沒有得到廣泛應(yīng)用；另外，血管造影提供的只是解剖形態(tài)學(xué)方面的信息，并不能提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。彩色多普勒超聲能同時(shí)提供解剖和血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，且具有方便、價(jià)廉、準(zhǔn)確性高和可重復(fù)性等特點(diǎn)，因此已成為鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征等四肢動(dòng)脈疾病首選影像學(xué)檢查方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］李建處，周永昌，郭萬學(xué).周圍血管疾病超聲診斷：超聲醫(yī)學(xué)［M］.第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：593－597.

［2］孫曉立，張偉，宋鐵鷹，等.鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征［J］河北醫(yī)藥，2007，29（12）：.728－729.

R455.1

A

1672－2639（2011）02－0050－02

2011－04－27；責(zé)任編輯 徐文梅］