丁一妹，王 玉，李 燕，楊 培，劉敏艷，劉 亮，朱 平，李小鷹△

(1.解放軍總醫(yī)院南樓心血管一科，北京 100853;2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029;3.解放軍總醫(yī)院老年內分泌科，北京 100853;4.解放軍總醫(yī)院醫(yī)療處，北京 100853)

血管性疾病是目前全世界范圍致死和致殘的主要疾病，現在人們已充分認識到血壓水平與心腦血管危險性的密切關系及對人類健康的威脅，業(yè)已完成的許多大規(guī)模臨床試驗表明，積極的降壓治療能有效降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，遺憾的是血壓降低仍未使心血管事件的降低達預期值。無論是心絞痛、心肌梗死還是腦卒中，都是人體血管病變發(fā)展至終末期的表現，而血管病變的發(fā)展是一個漫長的過程，這就為我們能夠早期發(fā)現亞臨床血管病變提供了機會[1]。踝肱指數(ankle-brachial index，ABI)檢測作為一種簡便易行、無創(chuàng)、低成本的檢測方法，能夠在下肢動脈阻塞無癥狀期檢出異常人群，使得醫(yī)生能夠有針對性的加強異常人群的檢測、健康教育和及時藥物治療，最終達到預防心腦血管疾病、改善我國國民尤其是老年人群身體素質的目的。既往的研究表明[2，3]，踝肱指數與心血管疾病明顯相關，可作為全身動脈粥樣硬化的早期標志，但至今仍缺乏踝肱指數在中國老年男性高血壓人群中與冠心病、腦卒中相關性的研究，而這正是本文研究的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，自2007年6月至2009年6月連續(xù)入選經知情同意的我院和安貞醫(yī)院門診及住院老年男性高血壓患者244例，年齡60～97歲。參與研究的患者完成標準的問卷調查，調查內容包括個人一般情況、疾病診斷史、吸煙、飲酒及目前用藥等情況，住院或曾住院患者通過醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)調閱病歷進一步核實，但不因研究而改變或延誤任何治療。

1.2 研究方法

所有患者均進行血壓、身高、體重測定，并計算出體重指數(BMI，體重(kg)除以身高(m)的平方);肘靜脈抽空腹晨血檢測血常規(guī)(血色素、紅細胞壓積、血小板計數、白細胞和中性粒細胞計數等)、肝功能(谷丙轉氨酶、天冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉移酶)、腎功能(肌酐、尿素氮)、尿酸、血糖、脂質代謝指標(總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)。使用英國生產的Nicolet Vasoguard P8001型無損傷周圍血管檢查儀測定患者仰臥位5 min后的節(jié)段性血壓，用長40cm、寬10cm的血壓帶氣囊依次纏繞于踝上、上臂，置探頭于足背、脛后或上臂，測定出各節(jié)段的血壓，并計算出踝肱指數(以測定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側收縮壓相除，所得結果即為雙側ABI，取低的一側ABI作為最終患者ABI結果。

1.3 疾病診斷及危險因素介定

ABI等于或小于0.90診斷為下肢外周動脈性疾病(PAD)，ABI在0.91～1.00為臨界PAD，1.01～1.30為正常ABI，大于1.30為高ABI(提示有嚴重的血管鈣化)。符合下列任何一項即可診斷為高血壓:(1)收縮壓≥140mmHg;(2)舒張壓≥90mmHg;(3)目前正在服用抗高血壓藥物治療。血壓＜140/90mmHg為高血壓控制?？崭寡恰?.0mmol/L或正在接受降糖藥物治療者為糖尿病。參考2007年中國成人血脂異常防治指南推薦血脂異常的標準[4]，符合下列任何一項即可:(1)總膽固醇≥6.22 mmol/L;(2)低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L;(4)高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L;或(5)在服用降脂藥物者。吸煙:目前吸煙或有吸煙史，2年以上(包括已戒煙者)，每天≥10支。飲酒以酒精消耗量來評估，飲酒定義為每周酒精消耗量＞8 g。冠心病為臨床確診的心絞痛、心肌梗死或有冠狀動脈血運重建者。腦卒中為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死或腦栓塞，由臨床醫(yī)師根據臨床癥狀和體征，結合影象學輔助檢查確診。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用CHISS2004軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差()表示，計數資料用頻數表示，兩組資料比較采用獨立兩樣本t檢驗，多組資料比較用方差分析;用線性趨勢χ2檢驗分析PAD、臨界PAD患病率隨年齡變化的特征;采用logistic回歸分析對年齡、體重指數(BMI)、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、高血壓控制率、吸煙、飲酒、糖尿病、血脂異常等因素調校后，計算不同ABI水平的冠心病、腦卒中患病率和OR值。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共入選244名堅持服用降壓藥物的老年男性高血壓患者，15例除年齡、ABI外部分基線資料不全。平均年齡(76.47±9.75)歲，平均ABI值(0.941±0.258)，其中85名ABI≤0.9，為PAD患者，22名ABI在 0.91～1.00，為臨界 PAD患者，135名ABI在1.01～1.30，為正常 ABI高血壓患者，2名ABI＞1.3，不做進一步分析。PAD和臨界PAD患者的ABI值、高血壓控制率明顯低于正常ABI患者(P＜0.05)，而高血壓病程(臨界PAD組除外)、血肌酐水平、中性粒細胞數(臨界PAD組除外)、飲酒、糖尿病(臨界PAD組除外)、冠心病、腦卒中、血脂異常(PAD組除外)發(fā)生率均明顯高于正常ABI組患者(P＜0.05)，其余指標各組間比較未發(fā)現明顯差別(P＞0.05，表1)。244名患者雙側ABI值的分布情況見附圖，左右ABI分布相似，分布頻率最高的區(qū)間為1.01～1.30(圖1)。

Tab.1 Clinical and biochemical characteristics of 244 aged hypertensive men(，n=244)

Tab.1 Clinical and biochemical characteristics of 244 aged hypertensive men(，n=244)

Two cases with ABI＞1.3 excluded from statistical analysis.Except for age and ABI，parts of data were missing in 15 cases BMI:Body mass index;ABI:Ankle-brachial index*P＜0.05 vs normal ABI

Total PAD Borderline PAD Normal ABI Number of patients 244a 85 22 135 Age(years) 76.47±9.75 78.15±8.60 78.42±6.12 75.91±8.84 ABI 0.941±0.258 0.605±0.179* 0.964±0.029* 1.144±0.070BMI(kg/m2) 24.91±2.98 24.28±3.18 23.93±3.22 25.25±2.88 Hypertension duration(years) 20.98±14.31 26.16±6.12* 22.41±14.29 19.62±13.36 Systolic blood pressure(mm Hg) 130.88±12.62 132.66±10.90 135.00±15.07 129.83±13.13 Diastolic blood pressure(mm Hg) 71.65±9.61 71.16±12.63 71.91±5.08 71.54±8.99 Total cholesterol(mmol/L) 4.07±0.86 4.20±1.07 4.01±0.96 4.03±0.77 Triglyceride(mmol/L) 1.46±0.80 1.37±0.70 1.68±1.06 1.47±0.81 High density lipoprotein cholesterol(mmol/L) 1.15±0.31 1.16±0.31 1.10±0.19 1.14±0.33 Low density lipoprotein cholesterol(mmol/L) 2.28±0.73 2.29±0.93 2.25±0.97 2.27±0.64 Fasting blood glucose(mmol/L) 5.50±1.33 5.48±0.91 5.32±0.78 5.54±1.51 Uric acid(μmol/L) 343.00±85.25 341.89±95.56 364.86±93.22 340.06±82.55 Creatinine(μmol/L) 97.57±16.08 104.95±15.52* 111.92±12.60* 90.08±22.61 Urea nitrogen(mmol/L) 6.96±2.71 7.90±3.68 7.79±4.04 6.69±2.01 Hemoglobin(g/L) 134.66±16.82 131.76±18.08 128.00±19.53 135.59±16.02 Hematocrit(L/L) 0.392±0.049 0.382±0.052 0.367±0.076 0.396±0.043 White blood cells(109/L) 6.291±2.317 7.124±3.624 5.977±1.608 5.996±1.709 Neutrophils(%) 3.778±0.195 4.333±0.115* 3.317±0.145 3.593±0.134 Platelets(109/L) 186.91±57.58 201.73±41.52 170.2±45.93 182.89±63.59 Glutamate pyruvate transaminase(U/L) 18.74±10.07 18.86±12.57 16.41±7.98 18.36±9.37 Aspartic transaminase(U/L) 19.70±8.13 22.24±14.48 16.50±3.61 19.05±4.82 γ-Glutamyl transpeptidase(U/L) 33.71±45.51 36.07±21.54 28.56±21.62 32.97±26.41 Control of hypertension(%) 67.4 58.1* 58.3* 72.9 Active cigarette smoking(%) 38.4 38.7 41.6 38.0Alcohol drinking(%) 30.5 45.1* 33.3* 24.1 Diabetesmellitus(%) 39.7 52.4* 35.0 39.1 Coronary artery disease(%) 64.0 68.2* 68.2* 60.7 Stroke(%) 40.5 51.8* 59.1* 30.4 Dyslipidemia(%) 43.5 43.9 54.5* 42.9

Fig.1 Distribution of ankle-brachial index(ABI)in aged hypertensive men

2.2 高血壓患者PAD、臨界PAD、冠心病和腦卒中患病率

在入選高血壓患者中，PAD、臨界PAD、冠心病和腦卒中患病率分別為 35.1%、9.1%、64.0%、40.5%。將研究對象按年齡分成6組(60～65歲、66～70歲、71～75歲、76～80歲、81～85歲、＞85歲)，不同年齡組患者PAD、臨界PAD、冠心病和腦卒中的發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)且隨著年齡的增加，PAD、冠心病和腦卒中發(fā)生率均同步大幅升高(P＜0.05，表 2)。

2.3 ABI與冠心病和腦卒中相關性的進一步分析

進一步采用logistic回歸分析對年齡、體重指數、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、高血壓控制率、吸煙、飲酒、糖尿病、血脂異常等因素調校后，發(fā)現不同ABI水平與冠心病、腦卒中患病率有關(P＜0.05)，其患病率的OR值表明，ABI水平與冠心病、腦卒中患病呈現負相關(表3)。

Tab.2 Distribution of ABI，clinical coronary artery disease and stroke in aged hypertensive men by age

3 討論

PAD是全身動脈粥樣硬化的一種表現，約20%的患者有間歇性跛行的臨床表現，而80%的患者沒有明顯的臨床表現，PAD患者無論是否有間歇性跛行的癥狀，其死亡的風險都增高[5]。一項超過68000例門診患者的降低動脈粥樣硬化血栓形成注冊研究[6](the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry，REACH研究)顯示，與冠心病和腦血管病患者相比，PAD患者的動脈粥樣硬化危險因素包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和吸煙的控制率明顯不足，而有效的危險因素控制可使1年心血管事件有明顯改善。在人群中早期診斷動脈硬化疾病，是早期采取生活方式和臨床干預的基礎[7]，尤其對于老年高血壓患者尤為重要。

本研究顯示，老年高血壓男性患者PAD的總患病率為35.1%，明顯較文獻報道的自然人群PAD患病率高[7]，同時也比社區(qū)高血壓人群中的PAD患病率明顯高[8]，并且隨著年齡的增加PAD患病率明顯升高。

Tab.3 Fully-adjusted*prevalence and odds ratios(ORs)of clinical coronary artery disease(CAD)and stroke by ABI levels

在對本研究PAD、臨界PAD和正常ABI高血壓患者的對比分析中發(fā)現，PAD或臨界PAD患者的高血壓病程較長，高血壓控制率較低，血肌酐水平和中性粒細胞計數(臨界PAD組除外)較高，飲酒者較多，合并糖尿病(臨界PAD組除外)、冠心病、腦卒中、血脂異常(PAD組除外)者較多。但值得指出的是，3組患者吸煙情況基本一致，與大多數文獻報道不一致，究其原因，本研究對象平均年齡76歲以上，吸煙者大多已戒煙10年以上甚至更長，我們既往的研究證實，戒煙10年以內的患者，吸煙仍明顯增加PAD的患病率，而戒煙 10年以上的患者，吸煙對PAD的影響不明顯[9]，表明及早戒煙可降低老年人PAD及心血管事件的發(fā)生率。是否如此，有待深入研究。

目前，心血管疾病已經成為影響我國人民健康的第一位疾病，除了加強對冠心病和腦卒中的繼續(xù)關注外，也應提高對PAD的重視，尤其是老年高血壓人群[10]。但不幸的是，在我國自然人群中，僅1.38%的 PAD患者有PAD診斷史，接受治療者較少[7]，表明PAD還沒有引起足夠的重視。本研究發(fā)現，老年高血壓患者不僅PAD患病率高，而且合并冠心病、腦卒中的比例高，Logistic回歸分析進一步證明，經對年齡、BMI、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、高血壓控制率、吸煙、飲酒、糖尿病、血脂異常等因素調校后，ABI與冠心病、腦卒中患病仍呈現明顯的負相關。因此，本研究提示，PAD不僅是冠心病的等危癥，而且是腦卒中的危險因素，應重視老年高血壓患者ABI的篩查。

本研究雖然研究人群是老年高血壓患者，但均為門診或住院患者，且經濟、醫(yī)療條件較好，加之我國地域廣人口多，人口特點不平衡，研究結論尚不能完全說明我國老年高血壓患者ABI特點及其與冠心病、腦卒中的關系，有必要進一步進行自然人群中老年高血壓患者的ABI篩查和分析。其次，由于本研究是對高血壓老年人群的截面研究，因此有必要對老年高血壓患者進行ABI及心血管事件發(fā)生的動態(tài)觀察，以進一步了解ABI測定對老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的預警意義。

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