開賽爾·艾則孜，木尼拉·亞爾買買提，楊曉紅

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸一科，烏魯木齊， 830000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以呼吸道阻塞、氣流受限不完全可逆為主要特征的嚴重呼吸道疾病，晚期常并發(fā)呼吸衰竭。國內(nèi)外已經(jīng)有大量的循證醫(yī)學證據(jù)所證實，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）用于COPD合并呼吸衰竭患者的救治療效可靠，目前已被推薦為治療COPD合并呼吸衰竭的一線方法。在此回顧本科自2008年1月至2010年12月應用NIPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者48例的治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院呼吸一科2008年1月至2010年12月收治COPD急性發(fā)作病例78例，所有入組患者均符合《慢性阻塞性肺病診治指南》診斷標準［1］，均無肺大泡、大呼吸道阻塞等機械通氣禁忌證。治療前血氣分析提示 PaO2≤60 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準且具有無創(chuàng)通氣的指征［2］。對照組30例因經(jīng)濟、心理因素拒絕使用無創(chuàng)呼吸機，接受常規(guī)治療。試驗組48例常規(guī)治療同時接受無創(chuàng)呼吸機治療。試驗組中男36例，女12例，平均年齡（63.7±4.3）歲。對照組中男19例，女11例，平均年齡（64.5±5.7）歲。兩組在年齡、性別、COPD分級、血氣分析結(jié)果、肺功能方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、激素和支氣管擴張劑應用等，經(jīng)口取痰送培養(yǎng)和藥物敏感實驗;實驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應用由美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAPVision無創(chuàng)呼吸機通氣，患者取半臥位，床頭抬高 30°～40°，選用適合患者的鼻罩或面罩戴上，調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度。設(shè)置呼吸機參數(shù)為:自主觸發(fā)/定時模式（S/T）;雙水平正壓通氣，吸氣壓力（inspiratory pressure，IPAP）8～20 cm H2O，呼氣壓力4～8 cm H2O，吸氧濃度40%～55%;呼吸頻率（F）為10～16次/min，其中輔助壓力從低水平開始，逐漸凋節(jié)至患者最佳耐受水平。同時監(jiān)測患者血氣、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、生命體征等指標，根據(jù)血氣檢測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同治療方案療效的比較 兩組患者接受不同治療2 d后，呼吸頻率、心率及血氣各項指標均有所改善;經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)試驗組各項觀察指標改善幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1、2）。

2.2 轉(zhuǎn)歸 試驗組5例患者因呼吸道感染重，呼吸道分泌物過多，生命體征不穩(wěn)定，及時予以氣管插管，插管率為10.4%（5/48），其中3例死于多器官功能衰竭，病死率為6.25%（3/48），在對照組中12例常規(guī)治療無效，病情惡化，改用氣管插管，插管率為40%（12/30），病死率為 27.6%（8/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組治療后心率、呼吸頻率及pH的比較（±s）

表1 兩組治療后心率、呼吸頻率及pH的比較（±s）

心率（次/min）組別 例數(shù) 呼吸（次/min）pH治療前 治療后試驗組 48 30.08 ±2.49 18.23 ±1.52 115.60 ±4.31 81.39 ±治療前 治療后 治療前 治療后3.53 7.22 ±0.24 7.39 ±0.03對照組 30 29.47 ±2.23 22.53 ±1.68 113.63 ±4.97 86.37 ±7.03 7.23 ±0.18 7.34 ±0.02 t 1.11 11.38 1.85 3.98 0.29 7.4 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組治療后PaCO2、PaO2及SaO2的比較（±s）

表2 兩組治療后PaCO2、PaO2及SaO2的比較（±s）

組別 例數(shù)PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）SaO2（%）治療前 治療后試驗組 48 73.44 ±3.64 46.56 ±3.09 51.86 ±2.72 76.33 ±2治療前 治療后 治療前 治療后.41 76.79 ±5.09 95.91 ±2.19對照組 30 73.93 ±3.44 52.83 ±5.68 52.57 ±2.56 63.53 ±3.98 78.87 ±3.77 93.00 ±2.52 t 0.60 6.07 1.12 5.81 1.93 5.24 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組氣管插管率及病死率的比較 （例）

2.3 不良反應 試驗組在使用NIPPV治療過程中有7例患者出現(xiàn)胃脹氣14.6%（7/48），3例鼻梁皮膚受損4.2%（2/48），2 例出現(xiàn)誤吸4.2%（2/48），1 例排痰障礙2.1%（1/48）。

3 討論

COPD急性加重期由于支氣管平滑肌痙攣、呼吸道黏液分泌增加、黏膜水腫等原因，使呼吸道阻力增高;外周小呼吸道提前閉陷使內(nèi)源性呼氣末正壓升高，兩者均使吸氣功耗增加，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞［3］，出現(xiàn)PaO2進一步下降，PaCO2升高，致呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)意識障礙。機械通氣由于人工呼吸道的建立，增加了患者痛苦，易引起院內(nèi)感染，并發(fā)癥較多，病死率高，BiPAP無創(chuàng)呼吸機的應用減少了以上矛盾，避免了人工呼吸道的并發(fā)癥［4，5］。

BiPAP呼吸機是目前臨床上最常用的無創(chuàng)正壓通氣呼吸機，它以壓力支持提供較高吸氣正壓，而當患者呼氣時又自動調(diào)至較低呼氣正壓。高壓作用于吸氣相，起吸氣輔助作用，是影響潮氣量大小的主要因素;低壓就是呼氣末正壓，是影響氧合的重要因素。無創(chuàng)正壓通氣一方面通過IPAP克服呼吸道阻力;另一方面通過呼氣壓力拮抗內(nèi)源性呼氣末正壓減少呼吸功耗，改善氧合，從而達到糾正缺氧及二氧化碳潴留，治療 COPD 呼吸衰竭的目的［6，7］。有研究表明［8］，外加呼氣末正壓的水平大約為85%呼氣末正壓，可顯著減少肺泡與呼吸道開口間的壓力梯度而不增加過度通氣，從而增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi) CO2有效排出，從而達到提高PaO2，降低PaCO2的目的。并克服了患者自主呼吸與機械通氣相對抗的缺點，降低患者呼吸做功和氧耗量，對患者疲乏呼吸肌的修復起到重要作用。同時也能起到機械性支氣管擴張作用，從而改善肺泡通氣和氧合，使CO2潴留減輕，酸堿失衡的內(nèi)環(huán)境盡快恢復正常，減輕呼吸困難，使血流動力學趨于穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組接收不同治療方案2 d后，各項動脈血氣分析指標均較治療前明顯改善。插管率及病死率也明顯低于對照組，進一步證實BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效顯著;說明使用無創(chuàng)呼吸機可明顯改善病情，降低病死率及氣管插管率，減少患者痛苦，減輕社會、患者和家屬的經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。

在BiPAP呼吸機使用過程中，腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、口咽干燥、排痰障礙等是面罩機械通氣常見的并發(fā)癥，大多數(shù)是可預防和治療的，關(guān)鍵就是指導患者進行正確使用，達到人機配合，及時清除呼吸道分泌物，加強呼吸道濕化管理。如出現(xiàn)胃腸脹氣，指導患者正確呼吸，減少吞咽動作的同時，適當應用胃腸動力藥物，必要時置胃管排氣;對于面部較瘦或顴骨突出的患者，面罩周圍有空隙時，局部墊上紗布、棉球或貼上敷貼，以減少摩擦和損傷;對于已經(jīng)破潰者可用紅霉素眼膏涂抹，注意保持局部清潔，定時換藥，防止面罩繼發(fā)感染等。

［1］中華醫(yī)學呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）:8-10.

［2］曹志新.無創(chuàng)機械通氣技術(shù)［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34（2）:10.

［3］朱元玨，陳文彬.呼吸病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:611.

［4］陳榮昌，張秀燕，何國清，等.改進的面罩對無創(chuàng)人工通氣死腔效應的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（13）:734-735.

［5］李海峰.Bi PAP無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，4（35）:35.

［6］盧青，劉領(lǐng)，趙淑敏，等.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并肺性腦病療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2008，13（6）:725-726.

［7］張云恒，李慧，杜正馳.無創(chuàng)機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，21（31）:46-47.

［8］許玲華，李萍.無創(chuàng)機械通氣治療老年呼吸衰竭86例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2004，9（3）:260-261.