劉文英，芝 敏，馬 耘

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830011）

臨床上對于老年重癥心力衰竭患者采用強心、利尿、擴血管等各種治療后，多數(shù)患者心力衰竭仍不見好轉，尤其是心力衰竭伴有腎功能衰竭的患者，反過來腎衰竭又加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)［1］。此類患者對強心、利尿、擴血管等治療的反應差，需應用連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療，傳統(tǒng)的血液透析對患者的血流動力學影響大，患者耐受性差，臨床應用受到限制，而CBP能緩慢、連續(xù)、漸進地清除水分，并能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，極大地減輕了患者的心臟負荷，改善了患者心功能。我院自2009年1月以來CBP治療32例老年重癥心力衰竭患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年3月CBP治療的老年重癥心力衰竭患者32例，其中男性20例，女性12例，年齡63～87歲，平均年齡74歲。全部患者有心悸、氣促、全身高度水腫、肺水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大等癥狀。診斷標準按美國紐約心臟病學會心功能分級法均為心功能Ⅳ級［2］，左心室射血分數(shù)為19%～35%。原發(fā)病:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，高血壓性心臟病12例，糖尿病腎病13例，26例并發(fā)嚴重肺部感染，伴嚴重電解質、酸堿平衡紊亂21例，并發(fā)腎功能衰竭23例，入院后給予強心、利尿、擴血管等綜合治療，心功能無明顯改善而接受了CHP治療，其中8例患者因心力衰竭難以控制，氧合功能差者給予呼吸機通氣治療。

1.2 治療方法 選擇股靜脈30例，右側頸內靜脈2例，置入單針雙腔導管建立血管通路。使用PRISMA FLEX床旁血濾機，以及配套的M100管路和濾器AN69（膜面積0.9 m2）進行治療。置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方［3］，置換液流量1.5～2.0 L/h，后稀釋，血流量180～220 mL/min，低分子肝素首劑4000 U靜脈注射抗凝，必要時追加肝素鈉2.5～5 mg/h，如有出血傾向給予無肝素或體外肝素化;對于腎功能正常，血壓偏低，無電解質、酸堿紊亂的患者采用緩慢連續(xù)性超濾模式。其余患者采用連續(xù)性靜脈血液濾過或靜脈血液透析濾過模式，每天治療8～12 h，持續(xù)3～7 d，檢測治療前后腎功能、電解質，并進行血氣分析，根據(jù)結果調整置換液內氯化鉀及碳酸氫鈉用量，保持各項指標在正常范圍內，每小時超濾率根據(jù)患者血壓、尿量、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測隨時調整，同時針對原發(fā)病給予病因治療。

1.3 觀察指標 動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、CVP、平均動脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（OI）、肺部啰音、心功能狀態(tài)等指標的變化情況。分別于治療前、治療后24、48、72 h進行血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3－）與pH值的檢測。同時在治療前及治療后第3天分別行心臟彩色多普勒心功能檢測，了解心功能的變化。

1.4 療效判定 CBP治療結束后臨床癥狀、體征及各項檢查明顯改善，心功能恢復到Ⅱ級為顯效;恢復到Ⅲ級為有效;未達到有效標準，或進一步惡化為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 32例患者CBP治療前后病情變化 本組31例CBP治療后心功能明顯改善、水腫明顯消退、肺部濕啰音明顯減輕，心率、呼吸減慢，氧合功能逐漸改善，7例低血壓患者CBP治療后血壓逐漸上升，10例頑固性高血壓患者治療后血壓逐漸降低。32例患者顯效27例，有效4例，死亡1例，總有效率96.8%，1例患者因出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克，不能耐受CBP治療死亡。所有患者治療后24、48、72 h心率、呼吸、CVP、MAP與OI分別與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

2.2 32例患者治療前后各檢驗指標的比較 所有患者治療后24、48、72 h BUN、SCr、K+、HCO3－與pH值分別與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。CBP治療后BUN、SCr很快下降，并能維持在相對較低的水平;K+、HCO3－與pH水平治療后亦迅速恢復正常水平，并能維持基本穩(wěn)定，從而使內環(huán)境能維持在相對穩(wěn)定的水平，其中7例患者逐漸停用呼吸機。

表1 32例患者CBP治療前后病情變化（±s）

表1 32例患者CBP治療前后病情變化（±s）

注:※與治療前比較，P＜0.01;#與治療后 24 h組比較，P ＜0.01;△與治療后48 h組比較，P ＜0.01

項目 心率（次/min）呼吸（次/min）CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）OI（mm Hg）治療前131 ±25 34 ±6 16.3±6.2 85.6 ±16.5 136.7 ±42.9治療后24 h 111±19※ 26±5※ 14.0±5.1※ 82.1±13.6※ 159.8±38.7※治療后 48 h 105 ±14※# 21 ±4※#12.4±4.3※# 75.8 ±11.7※#186.2 ±34.5※#治療后 72 h 98 ±16※#△ 22 ±3※#11.3±4.7※#△ 78.5 ±12.4※# 201±36.6※#△F＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 367.64 1098.99 454.40 229.31 1945.15 P

表2 32例患者CBP治療前后各項檢驗指標比較（±s）

表2 32例患者CBP治療前后各項檢驗指標比較（±s）

注:※與治療前比較，P ＜0.01;#與治療后24 h組比較，P ＜0.01;△與治療后48 h組比較，P ＜0.01

pH治療前 27 ±11.50 397 ±164.30 5.47 ±0.76 10.6 ±2.31 7.2項目 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） K+（mmol/L） HCO3－（mmol/L）1 ±0.13治療后24 h 14.9±7.60※ 246±98.70※ 4.86±0.59※ 21.6±4.40※ 7.31 ±0.11※治療后48 h 12.1 ±4.80※# 213 ±94.10※# 4.32 ±0.52※# 25.9 ±4.60※# 7.37 ±0.12※#治療后72 h 11.7 ±5.30※# 196 ±88.40※#△ 4.26 ±0.49※# 25.6 ±5.10※# 7.43 ±0.11※#F＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 133.949 500.302 727.516 220.777 306.736 P

2.3 CBP治療前后超聲心功能指標比較 其中30例患者完成治療前后彩色超聲心動圖檢查，心搏出量（SV）、心排血量（CO）及左心室射血分數(shù)（LVEF）與治療后72 h比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表3）。

表3 CBP治療前后超聲心功能指標比較（±s）

表3 CBP治療前后超聲心功能指標比較（±s）

項目 例數(shù) SV（mL/次）CO（L/min） LVEF（%）治療前30 31.5 ±4.5 2.7 ±1.3 35.4 ±5.8治療后72 h 30 58.2 ±6.4 4.5 ±0.6 68.5 ±4.7 t －102.631 －102.74 －93.697 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 不良反應 3例患者在CBP治療過程中出現(xiàn)一過性血壓下降，將脫水量減少后血壓回升;全部患者穿刺點無明顯血腫，未出現(xiàn)局部滲血、腦出血等。

3 討論

常規(guī)心力衰竭治療方案（如強心、利尿、擴血管等）對老年重癥難治性心力衰竭療效并不理想，病死率較高，這是因為嚴重心力衰竭時血流動力學和神經(jīng)內分泌變化可導致腎血流分布異常、腎間質水腫、腎小球濾過率下降，甚至急性腎衰竭，使用利尿劑效果較差，而大量利尿劑的應用又可引起嚴重電解質紊亂，導致并發(fā)癥增多，病情加重［4］。隨著CBP技術的發(fā)展，CBP已經(jīng)成為搶救和治療頑固性心力衰竭的有效方法［5］。CBP可緩慢、連續(xù)、漸進地清除體內潴留的水分和溶質，更符合生理狀況，血流動力學穩(wěn)定。其機制可能與CBP清除部分血管活性因子有關，并可阻斷惡性循環(huán)，更重要的是CBP清除水分，可避免有效循環(huán)血量下降，從而降低心臟前負荷，降低心室和肺循環(huán)的灌注壓。縮小心室內徑，使Starling曲線左移。從而增加心臟 LVEF和 CO［6］。CBP能控制代謝產(chǎn)物、生化異常及電解質紊亂，而且為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證，補液量幾乎不受限制，CBP治療可糾正容量負荷，使左心室充盈壓逐漸下降，等滲超濾有利于血漿再充盈、腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定、細胞外液滲透壓穩(wěn)定。同時，CBP使用合成膜血液濾過器，生物相容性好，通透性好，可持續(xù)清除大分子炎性介質，使血流動力學更加穩(wěn)定，有利于改善心功能［7］。本組7例低血壓患者CBP治療后血壓逐漸上升，10例頑固性高血壓患者治療后血壓逐漸降低，結果表明CBP治療可安全地用于各種高血壓和低血壓患者，并能在治療過程中保持患者血流動力學的穩(wěn)定。其原因為CBP有利于維持酸堿平衡，糾正酸中毒，恢復機體對血管活性藥物的敏感性，改善內環(huán)境，并使血管緊張素、去甲腎上腺素和醛固酮水平上升，恢復對利尿劑的治療反應，從而糾正血流動力學異常。

CBP另一特點是處理液體負荷的能力強，本組32例患者中31例經(jīng)CBP治療后心功能明顯改善，水腫明顯消退，肺部濕啰音明顯減少，血壓偏高者有所下降，心率、呼吸減慢，患者SCr、BUN很快下降，內環(huán)境能維持在相對穩(wěn)定的水平。氧合功能逐漸改善，彩色超聲心動圖顯示CO和LVEF明顯增加?？傆行蕿?6.8%，死亡1例，原因主要為惡性心律失常、心源性休克。

CBP技術是對藥物治療無效的老年重癥難治性心力衰竭的一種有效輔助治療措施，在CBP的同時繼續(xù)針對原發(fā)病進行抗感染、降壓、擴張冠狀動脈等綜合治療。從本組總的治療反應看，CBP對老年重癥心力衰竭可有效緩解臨床癥狀，改善心功能，不良反應發(fā)生率低，值得臨床上試用和推廣。

［1］溫德良，劉衛(wèi)江，古英明，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的療效分析［J］.中國血液凈化，2008，7（5）:260.

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