董志堅(jiān)，馬寧強(qiáng)，衛(wèi) 凌，鞏 寧

（陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院介入科，陜西楊凌 712100）

骨質(zhì)疏松癥是最常見的老年性疾病，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是目前困擾老年胸、腰、背痛患者的頑癥之一。1997年，美國首次將經(jīng)皮椎體成形（percutaneous vertebroplast，PVP）技術(shù)用于傳統(tǒng)方法治療無效的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，獲得成功［1］。此后，隨著PVP技術(shù)不斷完善，憑借其操作簡單、創(chuàng)傷小、療效穩(wěn)定以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療開辟了新途徑。但是，傳統(tǒng)的PVP手術(shù)將2周以內(nèi)的急性椎體壓縮骨折列為相對禁忌證［2］。從2007年8月至2010年1月，陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院應(yīng)用山東龍冠公司生產(chǎn)的骨水泥在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，采用PVP術(shù)分別對18例新鮮椎體壓縮骨折1周內(nèi)實(shí)施PVP手術(shù)，對照組18例患者先保守治療2周后，擇期實(shí)施PVP手術(shù)，兩組均得到滿意療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 36例患者，男12例，女24例，年齡為61～71歲，平均65歲。病因均為外傷致新鮮骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。T8椎體2例，T12椎體10例，L1椎體16例，L2椎體12例。其中有4例患者均為兩個椎體壓縮骨折。術(shù)前X線片和磁共振檢查提示胸腰椎新鮮壓縮性骨折，CT均顯示患椎椎體后緣完整，無破裂，椎弓根骨質(zhì)完整。所有病例均無脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀和體征。

1．2 方法

1．2．1 分組及比較方法36例患者，隨機(jī)分為兩組，每組18例（表1），觀察組18例患者3～7 d實(shí)施 PVP手術(shù)，對照組18例患者先保守治療2周，15～20 d擇期實(shí)施PVP手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)操作、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)均完全一致，從而幾乎完全達(dá)到“對照”的目的。然后實(shí)施統(tǒng)計學(xué)處理。

1．2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后平臥硬板床，完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。對骨質(zhì)疏松癥給予藥物治療，并請相關(guān)科室會診，治療并發(fā)癥或合并癥，對無手術(shù)絕對禁忌證者擇期安排手術(shù)治療。

表1 PVP手術(shù)治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折隨機(jī)分組情況

1．2．3 手術(shù)準(zhǔn)備 C型臂X線機(jī)，山東龍冠公司生產(chǎn)的骨水泥套件。術(shù)前建立靜脈輸液通道，以備術(shù)中有意外情況可及時用藥處置，監(jiān)測血氧飽和度、血壓，給予術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。

1．2．4 手術(shù)操作步驟 患者俯臥位，局麻。采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。根據(jù)術(shù)前俯臥位CT掃描患椎，確定相應(yīng)椎弓根平面旁開正中多少毫米為穿刺點(diǎn)。于C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)針，與矢狀面成10°～15°角，與壓縮椎體的終板平行。插入正位椎弓根投影之外側(cè)緣，骨錘錘擊穿刺針，使其尖端固定，然后側(cè)位觀察穿刺路徑是否全程位于椎弓根內(nèi)，否則應(yīng)及時調(diào)整穿刺方向。骨錘錘擊穿刺針至椎體中前1/3處。取出穿刺針針芯，將骨水泥調(diào)和至適當(dāng)黏度（以擠出時呈牙膏狀為宜），用骨水泥套管加壓注入椎體，側(cè)位監(jiān)視骨水泥的充盈和擴(kuò)散情況，切勿使骨水泥超出椎體前、后緣。如果發(fā)生骨水泥滲漏，立即停止注射。骨水泥充盈達(dá)到椎體后緣時停止注射，注入量平均為5．0 mL，術(shù)畢壓迫止血，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，臥床1 d后下床行走。術(shù)后常規(guī)行X線片檢查。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛緩解程度分為4度:①完全緩解，治療后完全無疼痛;②部分緩解，治療后疼痛明顯緩解，可正常行走;③輕度緩解，治療后仍有疼痛，但較術(shù)前減輕;④無效，治療后疼痛無減輕。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用DPS數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，等級資料采用雙向有序秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲得比較滿意的療效，36例患者術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀，疼痛明顯緩解或部分緩解，臥床1 d后下床活動，第2天可以佩戴腰圍離床行走，無明顯疼痛加重，出院后生活均能。1周內(nèi)行PVP手術(shù)患者與2周后行PVP手術(shù)患者疼痛減輕程度和功能的改善程度相似，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1．0000，P=0．3313）（表 2）。

表2 不同時間內(nèi)行PVP手術(shù)新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療結(jié)果

3 討論

目前，我國骨質(zhì)疏松癥患者約為8800萬人，占全國總?cè)丝诮?%［3］。由骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于髖骨及脊柱的胸、腰段，而對老年患者尤其是絕經(jīng)后婦女來說，又以脊柱壓縮性骨折多見。

3．1 PVP手術(shù)的止痛機(jī)制 PVP止痛機(jī)制尚未完全清楚，可能與下列因素有關(guān)［4］:①骨水泥結(jié)構(gòu)性充填加固椎體，控制椎體的進(jìn)一步壓縮，有效治療微小骨折引起的疼痛。②骨水泥反應(yīng)的熱效應(yīng)致椎體內(nèi)部與其周圍神經(jīng)組織變性甚至壞死，使神經(jīng)對疼痛的敏感性降低或消失。③骨水泥單體對椎體神經(jīng)組織的毒性作用。④硬化的骨水泥增加了椎體的強(qiáng)度和硬度，使椎體的支撐能力增強(qiáng)，從止痛效果，單側(cè)或雙側(cè)椎弓根注入無顯著性差異，在物力學(xué)上也無顯著性差異。

3．2 PVP手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展 把握好手術(shù)適應(yīng)證、正確確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑、熟練掌握注入骨水泥時機(jī)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的PVP手術(shù)將2周以內(nèi)的急性椎體壓縮骨折列為相對禁忌證。對于合并其他系統(tǒng)疾病的老年人，術(shù)前臥床2周保守治療，會增加褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，有時反而會因此喪失手術(shù)時機(jī)，同時增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，觀察組與對照組分別選擇發(fā)病后1周左右與2周后手術(shù)，統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩種手術(shù)時期對患者術(shù)后疼痛的緩解程度、手術(shù)風(fēng)險無顯著性差異。所以，認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)將2周以內(nèi)的急性椎體壓縮骨折列為PVP手術(shù)的相對禁忌證，相反應(yīng)當(dāng)列為適應(yīng)證，在排除其他嚴(yán)重合并癥的情況下盡早行PVP手術(shù)。

3．3 PVP手術(shù)治療新鮮胸腰椎壓縮骨折應(yīng)注意的問題 通過總結(jié)本組椎體成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在開展手術(shù)時有以下問題需要注意:①確定致痛的責(zé)任椎體是手術(shù)成功的前提。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有其自身特性，其常常是慢性積累性損傷漸進(jìn)性加重，或在輕微外傷誘因下進(jìn)一步加重的過程，病史和體征往往不能準(zhǔn)確反應(yīng)骨折發(fā)生的時間和部位，且X線片上壓縮骨折的椎體局部不一定都有疼痛。磁共振掃描可以較為客觀地判定椎體為陳舊或新鮮壓縮骨折。CT能準(zhǔn)確反映椎體后緣骨皮質(zhì)完整否及椎弓根骨質(zhì)情況。②穿刺時應(yīng)熟悉每個椎體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，熟悉影像解剖，準(zhǔn)確判斷穿刺針的穿刺路徑所遇到的組織、結(jié)構(gòu)，避免損傷脊髓、神經(jīng)根，特別是在胸椎部位手術(shù)時。穿刺定位時C型臂X線機(jī)投射角度應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位和正常前后位下觀測，以保證穿刺成功。③骨水泥滲漏是PVP手術(shù)常見并發(fā)癥，與骨水泥注射時的性狀及注射量有關(guān)。準(zhǔn)確掌握骨水泥的注入時機(jī)和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段。一般骨水泥在攪拌好4～5 min后進(jìn)入拔絲期，此時骨水泥呈牙膏狀。本組骨水泥注入量為5．0 mL，其結(jié)果比較滿意。④有些學(xué)者認(rèn)為，注入骨水泥前應(yīng)當(dāng)先予以造影，并且在骨水泥中加入對比劑以方便X線全程監(jiān)控［5］，便于了解椎體內(nèi)血流情況，防止發(fā)生肺栓塞和滲漏。防止發(fā)生肺栓塞和滲漏關(guān)鍵在于注入骨水泥的時機(jī)和椎體后緣骨皮質(zhì)的完整情況。先予以造影不能減少肺栓塞或滲漏的發(fā)生率。另外，該研究中所使用的山東龍冠公司生產(chǎn)的骨水泥含有不透X線硫酸鋇，可以在X線下顯影，所以不需要另外加入對比劑，依然可以動態(tài)觀察到骨水泥注入情況。

3．4 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾個方面:①穿刺部位的出血、感染;②穿刺過程中出現(xiàn)的肋骨骨折;③注射物滲入椎管及靜脈叢，產(chǎn)生硬膜囊、神經(jīng)根受壓，肺及其他組織、血管栓塞;④骨水泥材料毒性導(dǎo)致一過性低血壓;⑤骨水泥固化時產(chǎn)生熱損傷。

3．5 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 ①術(shù)前認(rèn)真而詳細(xì)的理化檢查，排除可能出現(xiàn)并發(fā)癥的因素;②應(yīng)在拔絲期注射骨水泥，盡量避免在稀薄階段注射;③由于椎體引流靜脈位于椎體后1/3處，穿刺針應(yīng)盡可能位于椎體前1/3靠中央處。

總之，PVP主要是通過重建脊柱穩(wěn)定性、糾正畸形、促進(jìn)骨折早期愈合而達(dá)到恢復(fù)患者站立和行走功能，防止廢用性骨質(zhì)疏松及再骨折的目的。PVP通過加強(qiáng)患椎的耐壓強(qiáng)度，以及穩(wěn)定患椎骨折造成的微動，以減少疼痛癥狀，同時糾正了脊柱的后凸畸形，恢復(fù)了脊柱生理力線，進(jìn)而達(dá)到治療目的。對于急性椎體壓縮骨折患者，如無其他嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，可以列為適應(yīng)證。

［1］Jensen ME，Evans，AJ，Mathis JM，et al．Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteporotic vertebral body compression fractures:technical aspects［J］．AMJNeuroradiol，1997，18（10）:1897-l904．

［2］饒書城，宋躍明．脊柱外科手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:320

［3］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等．中國人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率［J］．中國骨質(zhì)疏松雜志，2002，8（1）:127．

［4］AmarAP，Lmscn DW．Eanaashari N，et al．Perotaneous transpedicular playmethylmethacrylate vertebroplasty for the treatmentof spinal complession fractures［J］．Neurosurgery，2001，49（5）:1105-1114．

［5］劉法來胡國紅．經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折20 例［J］．中國醫(yī)藥指南，2010，7（20）:286．