王占成，阮長武，姬文慧，陳 銳，蔣 云，張維忠

（1．上海市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200235;2．上海市徐匯區(qū)華涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 200231;3．上海市高血壓研究所，上海 200025）

大動(dòng)脈是高血壓的主要靶器官之一，高血壓大動(dòng)脈損害與諸多心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，早期檢測(cè)大動(dòng)脈損害并予以及時(shí)的干預(yù)是防止和減少高血壓并發(fā)癥的重要手段。內(nèi)膜中層厚度（intimamedia thickness，IMT）增加是高血壓患者頸動(dòng)脈的主要變化之一，并且與血壓特別是收縮壓水平呈正相關(guān);IMT是反映大動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子［1，2］，并已成為近年來國外大規(guī)模心血管病臨床試驗(yàn)中最常采用的替代終點(diǎn)之一［3］。單純的血壓降低并不能完全控制高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，在有效降低血壓的同時(shí)，阻止或延緩大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展是較為理想的降壓治療。他汀類調(diào)脂藥物［4］可延緩高血壓患者IMT的進(jìn)展，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有逆轉(zhuǎn)高血壓動(dòng)脈結(jié)構(gòu)損害的作用［5］。在此用超聲多普勒法，研究培哚普利合用辛伐他汀對(duì)血脂正常或輕度升高的高血壓患者頸動(dòng)脈IMT的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 完成全程治療和隨訪的75例受試者均選自我院2004～2008年的門診和住院患者，年齡30～70歲，平均（59±13）歲，其中培哚普利組35例，珍菊降壓片組40例。兩組患者的性別和年齡組成相同，治療前兩組的血壓、血脂、血糖以及頸總動(dòng)脈IMT等各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異（P ＞0．05）（表 1、表2）。

所有入選患者符合以下條件:①排除繼發(fā)性高血壓;②符合1999年中國高血壓防治指南1級(jí)、2級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓140～179 mMHg（1 mMHg=0．133 kPa）和（或）舒張壓90～109 mMHg;③未服用降壓藥或已自行停用降壓藥1個(gè)月或以上;④剔除合并甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、心律失常、貧血以及臨床診斷心力衰竭者;⑤血脂正?；蜉p度升高者（總膽固醇＜7．0 mmol/L）。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1．2 方法 ①受試者取坐位，休息10 min后用標(biāo)準(zhǔn)袖帶式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂肱動(dòng)脈血壓，收縮壓以柯氏音第1相為準(zhǔn)，舒張壓以柯氏音第5相為準(zhǔn)，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2 min，取平均值。②測(cè)量身高、體質(zhì)量，檢驗(yàn)空腹血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)。③頸動(dòng)脈超聲檢查:儀器Acouson128型超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。受試者取仰臥位，連接心電圖，充分暴露頸部，在二維超聲狀態(tài)下清晰顯示頸總動(dòng)脈縱切面，在頸總動(dòng)脈分叉處近心端1．5 cm處，結(jié)合心電圖，在R頂點(diǎn)處分別測(cè)量左右兩側(cè)頸總動(dòng)脈的IMT，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取兩側(cè)共計(jì)6次測(cè)量值的平均值（mm）。④入選患者隨機(jī)分為兩組，培哚普利聯(lián)合治療組:服用培多普利4 mg+辛伐他汀10 mg/d;珍菊降壓片聯(lián)合治療組:珍菊降壓片每次1片，每日3次，辛伐他汀每日1次，10 mg;1個(gè)月后如果血壓＞140/90 mMHg，可將培哚普利加到8 mg/d，珍菊降壓片加到每次2片，每日3次，繼續(xù)觀察1個(gè)月后，如血壓仍 ＞140/90 mMHg，酌情加用非樂地平，目標(biāo)血壓值＜140/90 mMHg;⑤18個(gè)月后，在繼續(xù)服用原藥的情況下，重復(fù)①②③項(xiàng)方法。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Stata7．0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

接受降壓+調(diào)脂治療18個(gè)月后:兩組患者的收縮壓、舒張壓顯著下降，降低幅度相近，治療后2組患者血壓水平之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及頸總動(dòng)脈IMT也有不同程度的下降，但這種變化在培哚普利組更為明顯，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著標(biāo)準(zhǔn)（P＜0．05）（表2）。

表2 兩組患者治療前（后）有關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

高血壓是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一［6］。高血壓患者的血管損害，主要表現(xiàn)為血管平滑肌細(xì)胞肥大、增生以及結(jié)締組織增加，最終導(dǎo)致血管壁IMT增厚，斑塊形成［7］。國內(nèi)報(bào)道［8］，與血壓正常者相比，高血壓患者的頸動(dòng)脈IMT增加，血壓水平較低者的IMT小于血壓水平較高者，而且與血壓正常者的IMT無明顯差異，提示降壓治療可以逆轉(zhuǎn)或延緩高血壓所致的頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。國外的一項(xiàng)研究也表明，降壓治療可以改善頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的變化［9］。高血壓患者不論血脂是否升高，每天服用阿托伐他汀20 mg，8周后頸動(dòng)脈的IMT有明顯的降低，而且伴有前臂內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張功能改善［10］。王小飛等［11］報(bào)道，小劑量的他汀類藥物可以延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，使病變部分的血管體積增大、負(fù)性重構(gòu)減輕，這與他汀類增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成［12］、抑制內(nèi)皮素 1 的表達(dá)［13］以及抗氧化作用［14］有關(guān)。

高血壓引起的動(dòng)脈粥樣硬化，除血壓本身對(duì)管壁的直接損傷外，還與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)，特別是一氧化氮與血管緊張素Ⅱ的代謝失衡扮演著重要的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑通過抑制循環(huán)和局部組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管結(jié)構(gòu)功能異常［5］。國外 Leiboviz等［15］和國內(nèi)張維忠等［16］報(bào)道，他汀類調(diào)脂藥物除具有降低血脂的作用外，還有降低血壓、改善動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在血脂正?；蜉p度升高的高血壓患者中，18個(gè)月的降壓聯(lián)合調(diào)脂治療在有效降低血壓、降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的同時(shí)，可以降低頸總動(dòng)脈的IMT，而且降低血脂和內(nèi)膜中層厚度的作用在培哚普利組更為明顯。IMT是反映大動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)，提示培多普利降壓聯(lián)合調(diào)脂治療具有改善高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

此外，本研究顯示，培多普利組比珍菊降壓片組降低IMT的作用較為明顯，但這種現(xiàn)象不能用血壓降低本身來解釋，因?yàn)閮山M的降壓效果相同?？赡芘c以下的原因有關(guān):培多普利通過減少血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用;珍菊降壓片內(nèi)含有少量的噻嗪類利尿劑雙氫克尿噻，長期服用可能會(huì)影響脂代謝、減弱他汀的調(diào)脂效果。

高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦等靶器官的損害，降低血壓是首要任務(wù)。但也要注意到不同藥物之間的差異以及在保護(hù)靶器官方面與降壓本身無關(guān)的有益作用，特別是在長期服用某種藥物時(shí)，這種作用可能表現(xiàn)得更為明顯。

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