鐘小軍，黎軍和，彭小東，王仁本

(1南昌大學第一附屬醫(yī)院，南昌330006;2山東省腫瘤防治研究院)

目前，直腸癌放療靶區(qū)定義的依據大都來自對手術資料及術后病理的回顧性分析，而對于術后復發(fā)和淋巴結轉移部位的研究尚不多見。本研究回顧了2005年1月以來直腸癌根治術后失敗的病例，找出臨床上最常見的復發(fā)區(qū)域和淋巴結轉移部位，作為直腸癌輔助放射治療應覆蓋的范圍，指導靶區(qū)勾畫。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2005年1月以來的直腸癌手術后復發(fā)病例191例，其中男103例、女88例，年齡30～81歲、中位年齡53歲。患者均接受TME手術治療，其中Miles術式111例、Dixon術式77例、Hartmann術式3例。所有病例病理診斷明確，其中管狀腺癌153例、其他38例。手術時腫瘤分期T2者29例、T3者145例、T4者17例;淋巴結轉移分期N0者67例、N1者88例、N2者36例;手術時所有患者均無遠處轉移。所有病例在首次復發(fā)時均未接受過盆腔放療。

1.2 圖形采集 191例直腸癌術后患者的圖像均運用西門子公司生產的Sensation 16排螺旋CT機以層厚5 mm采集，掃描工作條件:120 kV、160 mA，W=300、C=35 或 W=220、C=40。由 2 名腫瘤科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同進行閱片，復核復發(fā)或淋巴結轉移部位。

1.3 解剖區(qū)域劃分 將盆腔局部復發(fā)區(qū)域分為直腸系膜周圍區(qū)(MS)、盆后區(qū)即骶前區(qū)(PPS)、盆側區(qū)(LPS)、下盆區(qū)即會陰區(qū)(IPS)和前盆區(qū)(APS)，以及瘤床(吻合口)(AS)。將淋巴結區(qū)域定義為直腸系膜周圍淋巴結(MRN)、骶前區(qū)淋巴結(PSN)、腹腔血管周圍淋巴結(PAN)、髂總血管周圍淋巴結(CIN)、髂內血管周圍淋巴結(IIN)、髂外血管周圍淋巴結(EIN)和腹股溝淋巴結(IN)。

1.4 局部復發(fā)和區(qū)域淋巴結轉移定義［1］局部復發(fā)定義為所有不能用正常組織或術后改變來解釋的浸潤性或不對稱的軟組織塊影，或者是與術前或術后老片相比進行性增大的團塊。區(qū)域淋巴結轉移定義為直腸系膜周圍淋巴結＞0.5 cm者;腹股溝淺淋巴結＞1.0 cm或＞0.5 cm但臨床觸診檢查陽性者;其余部位淋巴結＞1.0 cm者。若患者有兩處或兩處以上復發(fā)或轉移部位，分別按不同部位進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 盆腔復發(fā)部位的分布 MS占47.6%、AS占45.5%、PPS 占23.6%、IPS 占22%、APS 占17.8%、LPS占4.2%。2處及2處以上復發(fā)者53例，占27.7%。

2.2 轉移淋巴結的分布 區(qū)域淋巴結轉移者比局部復發(fā)者少，各部位淋巴結陽性率均小于25%，由多到少依次為 EIN 21.5%、PAN 18.8%、IIN 9.9%、CIN 8.9%、MRN 8.9%、PSN 4.7% 及 IN 4.7%。2處及2處以上轉移者33例，占17.3%。

2.3 原發(fā)腫瘤下緣位置及手術方式與復發(fā)轉移部位的關系 見表1。

表1 原發(fā)腫瘤下緣位置及手術方式與復發(fā)轉移部位的關系［例(%)］

3 討論

傳統(tǒng)放療的照射范圍包括瘤床(吻合口)、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織、髂內血管周圍淋巴引流區(qū)和(或)坐骨直腸窩以及會陰手術疤痕(Miles術后)［2］。Roels等［1］綜合分析了 17 篇直腸癌術后復發(fā)部位的文章，將盆腔分為 MS、PPS、LPS、IPS和APS，認為直腸癌術后常見的局部復發(fā)部位為MS(占 87%)，其余為 PPS(49%)、LPS(21%)、IPS(12%)和APS(17%);最常見的區(qū)域淋巴結復發(fā)部位為MRN(46%)、直腸上動脈/腸系膜下動脈周圍淋巴結(28%)、盆側區(qū)淋巴結(13%)、EIN(4%)和IN(1%)。我們的資料同樣顯示，直腸癌最主要的局部區(qū)域失敗部位為 MS、PPS及IPS。其中，MRN轉移率為8.9%，相對其他文獻報道較低，但MS及MRN兩個分區(qū)在解剖上標定的是統(tǒng)一范疇，我們將CT影像中所見的直腸系膜周圍較為不規(guī)則的或多發(fā)的軟組織塊影歸入MS區(qū)域復發(fā)，不再在MRN轉移患者中描述，而其中常有轉移淋巴結的存在。入組患者中發(fā)生在MS和(或)MRN的總例數(shù)為108例，占入組患者總數(shù)的56.5%，已超過半數(shù)。因此我們同樣認為，無論接受哪種手術方式治療，放療部位都應包括腫瘤、MS和PPS。

從分組資料數(shù)據來看，原發(fā)腫瘤下緣距肛緣不超過6 cm或接受Miles手術者IPS復發(fā)的幾率要明顯高于原發(fā)腫瘤下緣距肛緣＞6 cm或接受Dixon手術治療者。因此，當腫瘤位于距肛門≤6 cm時或進行了Miles手術后，則必須將IPS即坐骨直腸窩/肛門括約肌包括在放療野內。當腫瘤位于高位時，下界可適當上提，不必包括全部的坐骨直腸窩。

關于放療野的上界，Syk等［3］發(fā)現(xiàn)所有患者的復發(fā)部位全部位于盆腔的下3/4，其中2/3復發(fā)發(fā)生在盆腔下半部分，且與是否接受過術前放療無關，因此建議放療野上界應較傳統(tǒng)設計下移。而Das等［4］發(fā)現(xiàn)放療野上界低于骶髂關節(jié)上緣的病例中有7%盆腔上部野內復發(fā)，因此認為放療野上界不應過低。我們的研究中，最常見的淋巴結轉移部位為髂血管周圍淋巴結，其中EIN占21.5%、IIN占9.9%、CIN占8.9%，2處及2處以上部位轉移者多見。可見，沿盆腔血管向上走行淋巴結轉移幾率明顯下降，至髂總血管周圍轉移幾率已降至10%以下，預防照射的意義逐步下降。放療野上界放在腰5骶1椎體間隙水平已經能夠包括絕大部分髂血管周圍淋巴結，且小腸受照劑量更易于控制，是較為理想的設計方案。

傳統(tǒng)放療均將髂外血管周圍淋巴區(qū)域置于放射野外，而我們的研究資料顯示，EIN轉移幾率為21.5%。繼續(xù)將EIN按其與髂外動靜脈的關系劃分:動靜脈外側和前方為外側組、動靜脈之間為中間組、動靜脈后方為內側組?？梢园l(fā)現(xiàn)，32例轉移部位為內側組，伴或不伴中間組轉移，占EIN轉移者的78%、所有患者的16.8%;僅2例為單純外側組轉移，僅占EIN轉移者的4.9%、全組患者的1%。放療靶區(qū)如果包括整個EIN引流區(qū)域，則膀胱、股骨頭和小腸受照劑量明顯提高，不利于計劃設計，因此我們建議僅將EIN內側組包括在常規(guī)放療野內，放射野前界以髂外靜脈后方為宜。

［1］Roels S，Duthoy W，Haustermans K，et al.Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(4):1129-1142.

［2］殷蔚伯，于子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社出版，2008:872-878.

［3］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Local recurrence in rectal cancer:anatomic localization and effect on radiation target［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72(3):658-664.

［4］Das P，Bhatia S，Eng C，et al.Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation for anal cancer［J］.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2007，68(3):794-800.