戴曉嵐（天津市第一中心醫(yī)院東院，天津市 300011）

心房纖顫（簡稱“房顫”）導(dǎo)致的腦栓塞患者，多有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，部分患者喪失勞動力和生活自理能力，給社會和個人帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。低分子肝素因?qū)ρǖ男纬捎幸种谱饔茫蚱鋫€體差異小、安全性高的特點而被臨床用于治療房顫合并腦栓塞患者栓塞血管內(nèi)血栓，但不能改善因栓塞造成的腦損傷。阿加曲班作為一種新型抗凝藥，聯(lián)合依達(dá)拉奉，臨床已應(yīng)用于治療腦栓塞，并證實有效，能減輕神經(jīng)功能障礙、提高患病后生活質(zhì)量。為探討阿加曲班聯(lián)合依達(dá)拉奉能否有效治療房顫合并腦栓塞患者，現(xiàn)就我院120例住院房顫合并腦栓塞患者的臨床資料進(jìn)行臨床分組治療，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選自我院2006年9月－2010年3月收治住院的房顫并發(fā)腦栓塞患者120例，所有房顫均經(jīng)心電圖檢查證實，腦栓塞經(jīng)影像學(xué)MRI和CT檢查確診并排除出血患者。按照隨機(jī)數(shù)字表分入試驗組與對照組，各60例。

1.2 方法

試驗組患者入院后，立即給予靜脈滴注阿加曲班（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)），開始2 d內(nèi)每天60 mg，24 h持續(xù)靜脈滴注；其后，10 mg/次，2次/d，持續(xù)5 d。依達(dá)拉奉（先聲藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）30 mg/次，30 min以內(nèi)靜脈滴注，2次/d，連續(xù)給藥14 d。對照組使用低分子肝素（葛蘭素史克（天津）有限公司生產(chǎn)）0.6 mL/次。每12 h皮下注射1次，治療14 d。2組均給予支持治療，腦水腫嚴(yán)重者給予降顱壓治療。2組均檢測凝血指標(biāo)：凝血酶時間（TT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板（PLT）計數(shù)、纖維蛋白原。

1.3 觀察項目

治療前、后采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）評估卒中后神經(jīng)功能障礙程度，治療后3個月使用日常生活活動能力量表（Barthel指數(shù)）評價神經(jīng)功能障礙康復(fù)程度。

1.4 療效評定

根據(jù)1995年全國第四次會議修訂的《神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》評定療效?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加18以上[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

所有入選患者均檢查血壓、凝血時間、血小板、纖維蛋白原，并于發(fā)病后48 h行頭核磁共振（MRI）檢查確定栓塞部位。入院后如懷疑顱內(nèi)出血即刻進(jìn)行頭CT檢查確定診斷。2組臨床資料比較見表1。

2.2 神經(jīng)功能障礙評估比較

2組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較見表2、表3。

表2 2組治療前、后NIHSS評分比較Tab 2 Comparison of NIHSS scoring between two groups before and after treatment

表3 2組治療前、后Barthel指數(shù)比較Tab 3 Comparison of Barthel index between two groups before and after treatment

2.3 臨床療效比較

每組均除去出血病例，結(jié)果見表4。

評定基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步為臨床治療有效。由表4可知，試驗組入選60例，2例出血，58例完成治療，其中53例有效，有效率為91.38%；對照組入選60例，3例出血，57例完成治療，其中40例有效，有效率為70.17%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組臨床療效比較Tab 4 Comparison of clinical efficacies between two groups

2.4 凝血功能指標(biāo)比較

2組治療前、后凝血指標(biāo)比較見表5。治療后試驗組2例發(fā)生栓塞壞死區(qū)的出血，出血病例占本組病例3.33%；對照組3例發(fā)生栓塞壞死區(qū)的出血，出血病例占本組病例5.00%。所有5例患者影像學(xué)檢查均為大面積腦栓塞，此5例患者發(fā)現(xiàn)出血后均中斷試驗。比較2組的出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)

表5 2組治療前、后凝血指標(biāo)比較Tab 5 Comparison of coagulation index between two groups before and after treatment

3 討論

腦栓塞是房顫患者主要的一種并發(fā)癥，F(xiàn)ramingham等研究表明，房顫發(fā)生腦卒中的危險性是同年齡組無房顫病人的5.6～7.1倍[2]。

房顫患者常在左心房，特別是血流速度緩慢的左心耳形成以纖維蛋白為主體的血栓。心源性腦栓塞最為常見的是由這些血栓剝落后，栓子堵塞腦血管而形成。臨床首選是抗凝療法，臨床試驗顯示抗凝治療能減少62%～70%再發(fā)腦栓塞的風(fēng)險，并且可以減少致殘率，有著較高的成本效益[3]。低分子肝素能對抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗Ⅹa因子活性，而且能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成均有抑制作用。臨床應(yīng)用個體差異小，一般不需臨床醫(yī)師監(jiān)測抗凝活性，安全性高。因低分子肝素在臨床的應(yīng)用安全、有效，被建議用于治療房顫合并腦栓塞患者[4，5]。依達(dá)拉奉作為腦保護(hù)劑，可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，防止由花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物（15_HPETE）引起的氧化性細(xì)胞損害，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫和腦組織損傷，延緩神經(jīng)元死亡，減輕神經(jīng)功能障礙[6，7]。其分子量小，分子結(jié)構(gòu)上具有親脂基團(tuán)，可透過血腦屏障，通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎性介質(zhì)白三烯的產(chǎn)生，降低羥自由基的濃度，從而起到延緩缺血半暗帶發(fā)展成腦梗死，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)死亡的作用，臨床能有效減低腦卒中后致殘率[8，9]。但是目前缺乏證實低分子肝素聯(lián)合依達(dá)拉奉治療房顫合并腦栓塞安全性的報道。本文為避免影響臨床安全性評估，對照組未予依達(dá)拉奉聯(lián)合治療。

近幾年，阿加曲班作為一種新型抗凝劑在臨床應(yīng)用，較之肝素，其優(yōu)點突出：藥物直接與凝血酶的催化活性位點（包括絲氨酸-組氨酸-精氨酸結(jié)構(gòu)）結(jié)合，滅活凝血酶，與凝血酶完全可逆結(jié)合，結(jié)合速度非?？?，同時對凝血酶具有高度親和性；分子量小，能進(jìn)入到血栓內(nèi)部，直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶；調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管收縮，下調(diào)各種導(dǎo)致炎癥和血栓的細(xì)胞因子[10]。已有研究發(fā)現(xiàn)阿加曲班與依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用能改善腦梗死后神經(jīng)功能障礙，臨床使用證實安全、有效。

房顫腦栓塞常常發(fā)生在大腦半球，癥狀重，最常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是大腦中動脈，栓塞面積大[10]，腦組織水腫明顯。阿加曲班能直接作用于血栓內(nèi)部，除了能穩(wěn)定血栓外，還能調(diào)節(jié)栓塞部位血管，從而減輕栓塞血管的炎性反應(yīng)，減少血管漏出，減輕腦組織水腫。而依達(dá)拉奉能清除因栓塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧產(chǎn)生的自由基，減輕自由基引起的細(xì)胞氧化反應(yīng)，進(jìn)一步減輕組織水腫，二者聯(lián)合可達(dá)到協(xié)同保護(hù)腦作用。

本試驗使用阿加曲班聯(lián)合依達(dá)拉奉治療房顫腦栓塞患者較低分子肝素組收到更好的臨床療效，而出血事件比較2組無差異。提示在治療房顫合并腦栓塞患者時積極應(yīng)用阿加曲班聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，可以減少患者致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，且不增加出血轉(zhuǎn)歸幾率。

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