黃 琳，任曉蕾，劉 一，李玉珍（北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京市 100044）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種自身免疫性出血綜合征，激素治療有效。但是部分難治型患者病情常呈慢性、反復(fù)多次發(fā)作，對激素?zé)o效或呈激素劑量依賴性。美國血液病學(xué)會ITP診療指南推薦將大劑量糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、脾切除、靜脈抗D球蛋白、雄激素和免疫抑制劑用于難治性ITP的治療。然而，部分患者對切脾或免疫抑制劑無效，加之近年來血液制品如靜脈注射丙種球蛋白、血小板混懸液等獲取非常困難，從而成為ITP臨床治療的一大難點(diǎn)。2007年美國血液病學(xué)會年會上，促血小板生成劑治療ITP成為出/凝血領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。國內(nèi)也有不少臨床研究表明，重組人血小板生成素（Recombinant human thromobopoietin，rhTPO）可用于難治性ITP的治療。但其療效和安全性如何，尚缺乏相關(guān)證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)。本研究對rhTPO治療ITP的療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，并結(jié)合臨床實(shí)際，評價(jià)rhTPO在ITP治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)。隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對照試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)。

1.1.2 納入患者類型。臨床試驗(yàn)納入的患者男女不限，年齡18～75歲。入選者血小板計(jì)數(shù)＜20×109·L－1，經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素初始治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量沖擊）無效，或有效后復(fù)發(fā)而再度治療無效，且不接受脾切除治療，或脾切除治療無效或有效后復(fù)發(fā)。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素大于正常值上限的1.5倍，肌酐＞1.5 mg·dL－1，嚴(yán)重心肺功能障礙者，妊娠或哺乳，有血栓病史者。

1.1.3 干預(yù)措施。①自身前后對照試驗(yàn)：皮下注射rhTPO 1μg·kg－1，每天1次，療程14 d。若未達(dá)14 d，而血小板計(jì)數(shù)比給藥前增高＞50×109·L－1或出現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)3級以上的反應(yīng)則停止繼續(xù)給藥。②隨機(jī)開放對照試驗(yàn)：治療組給予rhTPO聯(lián)合達(dá)那唑治療，對照組給予達(dá)那唑。rhTPO給藥方法同自身對照試驗(yàn)；達(dá)那唑，口服，0.2g/次，每天3次。本次評價(jià)的rhTPO注射液均為沈陽三生制藥股份有限公司生產(chǎn)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)。①血小板計(jì)數(shù)；②有效率；③不良事件發(fā)生率。根據(jù)第2屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：顯效：血小板恢復(fù)正常（≥100×109·L－1），無出血癥狀；良效：血小板升至50×109·L－1或較原水平上升30×109·L－1以上，無或基本無出血癥狀；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀減輕；無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無減輕或惡化。顯效和良效定義為有效。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE（1966－2010年）、EMbase（1974－2010年）、Cochrane圖書館系統(tǒng)評價(jià)資料庫（CDSR）（2010年第3期）、Cochrane協(xié)作網(wǎng)對照試驗(yàn)中心注冊數(shù)據(jù)庫（2010年第3期）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）（1978－2010年）和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1979－2010年）。以rhTPO名稱的不同表述方法及商品名（中文：重組人血小板生成素、特比澳；英文：recombinant human thromobopoietin）以及ITP 的不同表述方法（中文：特發(fā)性血小板減少性紫癜；英文：idiopathic thrombocytopenic purpura）作為主題詞、自由詞，運(yùn)用邏輯符、通配符、范圍算符等制定檢索式。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 資料提取。制定文獻(xiàn)登記表，對文摘所示信息進(jìn)行采集。查找納入評價(jià)文獻(xiàn)的全文，2名評價(jià)員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后按統(tǒng)一規(guī)范的評價(jià)方法獨(dú)立評價(jià)，逐篇閱讀初選文獻(xiàn)，填寫單個(gè)文獻(xiàn)信息采集表。提取的文獻(xiàn)信息包括原文題目、作者、研究對象、研究方法、干預(yù)措施、結(jié)局測量與評價(jià)、不良反應(yīng)情況報(bào)告、是否采用盲法、是否采用分配隱藏、是否進(jìn)行了隨訪、有無失訪、結(jié)論推導(dǎo)及評價(jià)人等。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad改良法制定的量表進(jìn)行評價(jià)。該法對Jadad法[1]進(jìn)行了改良，對納入研究是否進(jìn)行了分配隱藏進(jìn)行評價(jià)，以補(bǔ)充Jadad評分的不足。具體方法如下：隨機(jī)序列的產(chǎn)生恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；分配隱藏恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；盲法恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；撤出與退出，描述了為1分，未描述為0分。記分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。由2名評價(jià)員獨(dú)立檢索并提取資料，意見不一致時(shí)通過討論解決。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特征和質(zhì)量評價(jià)

經(jīng)過初步檢索和篩選，共收集到7篇已發(fā)表的有關(guān)rhTPO治療難治性ITP的隨機(jī)對照及半隨機(jī)對照研究，均為中文文獻(xiàn)，無相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)。6項(xiàng)研究Jadad改良法評分＜3分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)，其中5篇[2～6]為自身對照研究，1篇[7]為隨機(jī)開放對照研究。1項(xiàng)研究[8]Jadad改良法評分＞3分，為多中心、隨機(jī)開放、對照研究，描述了具體的隨機(jī)方法及基線相似性，進(jìn)行了隨訪，未使用盲法。

2.2 rhTPO治療難治性ITP的半隨機(jī)對照研究

納入5項(xiàng)研究，共137例患者，各研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

由表1可見，5項(xiàng)研究結(jié)果基本一致，認(rèn)為rhTPO可升高成人難治性ITP患者的血小板計(jì)數(shù)，且不良反應(yīng)輕微?；颊哂盟幥昂笱“逵?jì)數(shù)發(fā)生明顯變化（P＜0.05），用藥后3 d左右開始逐步升高，15～17 d達(dá)高峰，血小板計(jì)數(shù)增幅均＞50×109·L－1，其中2項(xiàng)研究中血小板計(jì)數(shù)增幅＞100×109·L－1。綜合評價(jià)療效，5項(xiàng)研究用藥有效率均高于75%，其中2項(xiàng)為100%。不良事件發(fā)生率均較低，多為輕度頭暈、血壓升高，未給予特殊處理，停藥后癥狀自行消失。其中陳協(xié)群[2]的研究中有2例發(fā)生不良反應(yīng)，但未指明是非霍奇金淋巴瘤患者組還是急性白血病患者組或是ITP患者組，因此無法獲得不良事件人數(shù)。

2.3 rhTPO治療ITP的隨機(jī)對照研究

2.3.1 血小板計(jì)數(shù)。納入2項(xiàng)研究，共161例患者。2項(xiàng)研究均顯示，rhTPO用藥前、后患者血小板計(jì)數(shù)均發(fā)生明顯變化，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在趙娟[7]的研究中，試驗(yàn)組與對照組血小板計(jì)數(shù)的平均基線值為8.0×109·L－1和6.0×109·L－1，平均最高值分別為100×109·L－1和33×109·L－1，增幅分別為92×109·L－1和27×109·L－1。王書杰等[8]認(rèn)為治療組（達(dá)那唑+rhTPO）與對照組（達(dá)那唑）比較，治療14 d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值、升高值和曲線下面積均有顯著增加（P均＜0.01）。

2.3.2 療效。納入2項(xiàng)研究，共161例患者。趙娟[7]的研究結(jié)果表明，皮下注射rhTPO可一過性升高血小板計(jì)數(shù)，有效病例用藥1周血小板計(jì)數(shù)上升，2周后達(dá)高峰，近期有效率達(dá)84.2%。王書杰[8]的研究中認(rèn)為，rhTPO聯(lián)合達(dá)那唑治療效果明顯優(yōu)于單用達(dá)那唑，且25%患者血小板計(jì)數(shù)升至50×109·L－1以上的時(shí)間短于對照組。對于單用達(dá)那唑治療無效的患者，接受rhTPO治療后血小板計(jì)數(shù)亦明顯升高，有效率達(dá)66.7%，其療效與治療組效果相當(dāng)。

2.3.3 不良事件發(fā)生率。研究中與rhTPO相關(guān)的不良事件較少，主要有輕度嗜睡、頭暈、陣發(fā)性視野缺損、過敏樣反應(yīng)、高血壓、皮疹等，程度一般較輕，停藥后可消失。無血栓事件發(fā)生。說明rhTPO用于治療ITP具有較好的安全性。

3 討論

以往認(rèn)為ITP主要由于自身免疫機(jī)能發(fā)生異常導(dǎo)致的血小板生成及破壞加速所致。對成人ITP的治療一般首選糖皮質(zhì)激素，二線治療多采用脾切除、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素等）和靜脈免疫球蛋白等，但成人ITP的高復(fù)發(fā)率仍然是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，約11%～35%的患者對經(jīng)典治療無明顯反應(yīng)[9]，這類患者血小板長期處于較低水平，易并發(fā)出血，如發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)臟或顱內(nèi)出血則可危及生命。因此，及時(shí)選用有效藥物進(jìn)行治療，是搶救ITP伴發(fā)致命性出血的關(guān)鍵所在。近年發(fā)現(xiàn)，多數(shù)慢性難治性ITP患者還同時(shí)存在巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙[10，11]。與再生障礙性貧血、化療等引起的血小板減少癥不同，ITP患者存在內(nèi)源性TPO水平的相對不足，這可能是造成血小板生成障礙的原因之一[12，13]。血小板生成素（Thromobopoietin，TPO）是調(diào)節(jié)血小板生成的主要細(xì)胞因子，其特異性受體人促血小板生成素受體（cMpl）僅在巨核細(xì)胞和紅系前體細(xì)胞上表達(dá)[14，15]。實(shí)驗(yàn)表明，TPO能夠促進(jìn)慢性ITP患者骨髓巨核細(xì)胞的集落生成，使外周血小板計(jì)數(shù)明顯增加[16]。上述研究提示，TPO有可能成為治療ITP的一種選擇。rhTPO是利用基因重組技術(shù)合成的一種造血生長因子，能刺激造血干細(xì)胞系向巨核細(xì)胞分化，并刺激巨核細(xì)胞發(fā)育和成熟，產(chǎn)生和釋放有功能的血小板，在目前已知的細(xì)胞因子中對巨核細(xì)胞生長及血小板生成的調(diào)節(jié)作用最為強(qiáng)烈[17]。

藥理、生理學(xué)研究的結(jié)果只能作為低質(zhì)量的證據(jù)。按照目前臨床治療學(xué)發(fā)展的趨勢，選擇治療措施應(yīng)遵循高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，即這些治療措施應(yīng)在臨床研究中被證實(shí)能夠改善患者的臨床指標(biāo)，特別是改善結(jié)局指標(biāo)。而在臨床證據(jù)中，系統(tǒng)評價(jià)被列為一級證據(jù)，具有最高的可信度。本系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，rhTPO可升高成人難治性ITP患者的血小板計(jì)數(shù)，且不良反應(yīng)輕微；rhTPO聯(lián)合達(dá)那唑治療效果明顯優(yōu)于單用達(dá)那唑，且對于單用達(dá)那唑治療失敗的患者，接受rhTPO治療后血小板計(jì)數(shù)亦明顯升高。這些評價(jià)結(jié)果也與其病理生理學(xué)基礎(chǔ)一致。

然而，rhTPO用于難治性ITP治療的臨床研究存在較多問題，研究質(zhì)量較低，無法為rhTPO的有效性和安全性提供足夠證據(jù)。研究中的主要問題包括：（1）臨床研究多為自身對照研究，缺乏對照組，難以客觀評價(jià)其療效；（2）納入研究中無一篇采用分配隱匿，易發(fā)生選擇性偏倚和測量性偏倚；（3）納入研究中無一篇采用盲法，易發(fā)生測量性偏倚；（4）研究中未檢索到陰性結(jié)果的研究，在樣本量普遍較小的情況下，存在陰性結(jié)果研究未被發(fā)表的可能性，因此不能排除發(fā)表偏倚對于后果的影響。

系統(tǒng)評價(jià)一般包括定性分析和定量分析。定性分析主要是對研究質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，在此基礎(chǔ)上可對高質(zhì)量的、具有同質(zhì)性的臨床研究進(jìn)行Meta分析。本系統(tǒng)評價(jià)通過定性分析發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床研究質(zhì)量差，故未進(jìn)行Meta分析。

綜上所述，盡管rhTPO治療成人難治性ITP存在一定的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，本系統(tǒng)評價(jià)也證實(shí)對于難治性ITP患者，rhTPO是一個(gè)值得期待的升血小板藥，但其療效和安全性尚需高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的支持。

[1]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17（1）：1.

[2]陳協(xié)群，白慶咸，王一葦，等.重組人血小板生成素治療特發(fā)性和血液腫瘤化療后血小板減少癥的Ⅲ期臨床研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（3）：261.

[3]田永軍，孫漢英，劉 丹，等.重組人血小板生成素（rhTPO）治療ITP的臨床療效觀察[J].中國血液流變學(xué)雜志，2004，14（2）：280.

[4]吳秋玲，何 靜，陳 燕，等.重組人血小板生成素治療慢性難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，33（3）：297.

[5]趙永強(qiáng)，王慶余，翟 明，等.重組人血小板生成素治療慢性難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的多中心臨床試驗(yàn)[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（8）：608.

[6]黃 梅，張東華，劉文勵，等.重組人血小板生成素的臨床應(yīng)用觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，15（1）：105.

[7]趙 娟，鄒 萍，羅 毅，等.重組人血小板生成素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床對照試驗(yàn)[J].臨床血液學(xué)雜志，2009，22（5）：457.

[8]王書杰，楊仁池，鄒 萍，等.重組人血小板生成素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[J].血栓與止血學(xué)，2010，15（4）：149.

[9]侯 明，秦 平.歐美國家特發(fā)性血小板減少性紫癜診治意見介紹[J].中華血液學(xué)雜志，2005，26（3）：191.

[10]Kuter DJ.Future directions with platelet growth factors[J].Semin Hematol，2000，37（2 Suppl 4）：41.

[11]Chang M，Nakagawa PA，Williams SA，et al.Immune thrombocytopenic purpura（ITP）plasma and purified ITP monoclonal autoantibodies inhibit megakaryocytopoiesis in vitro[J].Blood，2003，102（3）：887.

[12]Cremer M，Schulze H，Linthorst G，et al.Serum levels of thrombopoietin，IL-11，and IL-6 in pediatric thrombocytopenias[J].Ann Hematol，1999，78（9）：401.

[13]廖小梅，王 迎，鄧承祺，等.血小板生成素與慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的相關(guān)研究[J].中華血液學(xué)雜志，2001，22（9）：473.

[14]Wendling F，Maraskovsky E，Debili N，et al.cMpl ligand is a humoral regulator of megakaryocytopoiesis[J].Nature，1994，369（6481）：571.

[15]Sabath DF，Kaushansky K，Broudy VC.Deletion of the extracellular membrane-distal cytokine receptor homology module of Mpl results in constitutive cell growth and loss of thrombopoietin binding[J].Blood，1999，94（1）：365.

[16]von dem Borne A，F(xiàn)olman C，van den Oudenrijin S，et al.The potential role of thrombopoietin in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood Rev，2002，16（1）：57.

[17]童榮生，彭 成，葉松柏，等.2008年美國FDA批準(zhǔn)新藥點(diǎn)評[J].中國藥房，2010，21（17）：1611.