顧紅燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京市 100038）

碳青霉烯類(lèi)抗生素是非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)廣譜抗生素，由硫霉素演變而來(lái)，主要通過(guò)阻滯細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、革蘭陰性桿菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)細(xì)胞周期處于靜態(tài)期的細(xì)菌也有殺滅作用[1，2]。隨著廣譜抗菌藥物耐藥率逐年增加，碳青霉烯類(lèi)抗生素成為臨床抗復(fù)雜性感染治療的最后一道防線(xiàn)。然而，任何抗菌藥物的無(wú)限制應(yīng)用必然會(huì)導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)[3]。因此，監(jiān)測(cè)碳青霉烯類(lèi)抗生素的應(yīng)用情況，確保其合理應(yīng)用成為我院臨床藥師工作中不可或缺的一部分。本文回顧性分析我院2008－2010年各科室碳青霉烯類(lèi)抗生素的應(yīng)用情況，并結(jié)合醫(yī)院感染細(xì)菌分離及亞胺培南/西司他丁的耐藥情況，判斷其應(yīng)用合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院2008－2010年38個(gè)科室應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素的患者醫(yī)囑。以醫(yī)務(wù)處醫(yī)院感染管理辦公室出版的2008－2010年《醫(yī)院感染管理通訊》（簡(jiǎn)稱(chēng)《院感通訊》）中列出的痰標(biāo)本細(xì)菌分離情況及耐藥率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，作為細(xì)菌學(xué)及亞胺培南/西司他丁耐藥性分析的依據(jù)。

1.2 方法

將我院2008－2010年各相關(guān)科室碳青霉烯類(lèi)抗生素的應(yīng)用情況建立Excel表，包括應(yīng)用日期、科室、患者姓名、發(fā)藥量、銷(xiāo)售金額、平均用藥時(shí)間等信息。統(tǒng)計(jì)各年度抗生素銷(xiāo)售金額、碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額及碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額占抗生素銷(xiāo)售總額的比例。分別將亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆和比阿培南每年的總銷(xiāo)售金額與當(dāng)年度碳青霉烯類(lèi)抗生素的總銷(xiāo)售金額相對(duì)比，結(jié)合每年的發(fā)藥量，了解碳青霉烯類(lèi)抗生素3年的總體應(yīng)用情況。

以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量（DDD）為藥物利用研究的測(cè)量單位，計(jì)算各藥的用藥頻度（DDDs，DDDs＝某藥總用量/該藥的DDD值）、藥物利用指數(shù)（DUI，DUI＝DDDs/總用藥時(shí)間）和日均費(fèi)用（DDC，DDC＝藥品總銷(xiāo)售金額/DDDs）。DUI值接近1表示用藥合理，＜1提示用藥劑量不足，＞1提示用藥劑量過(guò)高[4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

各年度碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1；各年度各種碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額和金額比統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2（金額比＝碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額/該科室年度抗生素總銷(xiāo)售金額×100%）。

表1 各年度碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Utilization of carbapenem antibiotics from 2008 to 2010

由表1可見(jiàn)，我院碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額逐年上升，比例方面在2009年最高，主要是由于當(dāng)年度抗生素銷(xiāo)售金額降幅較大。從品種看（見(jiàn)表2），美羅培南的用量、銷(xiāo)售金額及應(yīng)用率始終居首位，亞胺培南/西司他丁應(yīng)用下降趨勢(shì)明顯，而帕尼培南/倍他米隆和比阿培南應(yīng)用率遠(yuǎn)低于亞胺培南/西司他丁和美羅培南。

2.2 金額比排序列前10位科室的碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況

金額比排序列前10位科室的碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3；金額比排序列前10位科室美羅培南和亞胺培南/西司他丁的應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4（金額比＝美羅培南和亞胺培南/西司他丁年銷(xiāo)售金額/該科室全年碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用金額×100%）。

表2 各年度各種碳青霉烯類(lèi)抗生素銷(xiāo)售金額和金額比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Consumption sum and its ratio of carbapenems antibiotics from 2008 to 2010

由表3可見(jiàn)，碳青霉烯類(lèi)抗生素在我院各科室的應(yīng)用比例呈上升趨勢(shì)，至2010年排名第10位科室的銷(xiāo)售金額比例達(dá)18.73%。從科室分布來(lái)看，以老年患者集中的干部病房應(yīng)用最多，至2010年我院所有干部病房（干部神經(jīng)內(nèi)科、干部呼吸內(nèi)科、干部心血管內(nèi)科、干部消化腎病科等）均列入了前10位。

美羅培南和亞胺培南/西司他丁是我院應(yīng)用最頻繁的藥。由表4可見(jiàn)，2008、2009年的銷(xiāo)售金額比超過(guò)50%的科室各占一半，而2010年均偏向于應(yīng)用美羅培南，即使是應(yīng)用美羅培南金額比最低的ICU也占科室應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素的78.56%。可見(jiàn)，在藥物選擇上，臨床醫(yī)師越來(lái)越多地傾向于選用美羅培南。

表3 金額比排序列前10位科室的碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Utilization of carbapenems antibiotics in top 10 departments in term of consumption sum ratio

表4 金額比排序列前10位科室美羅培南和亞胺培南/西司他丁的應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 4 Utilization of meropenem and imipenem/cilastatin in top 10 departments in term of consumption sum ratio

2.3 痰標(biāo)本細(xì)菌分離及亞胺培南/西司他丁耐藥率分析

通過(guò)對(duì)我院《院感通訊》痰標(biāo)本細(xì)菌分離結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)引起院感的細(xì)菌譜變化較小，革蘭陰性菌感染以銅綠假單胞菌為主，另外還有不動(dòng)桿菌、克雷伯菌屬；革蘭陽(yáng)性菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為主。由圖1可見(jiàn)，我院2008－2010年銅綠假單胞菌構(gòu)成比始終最高，但3年內(nèi)變化不大；其次為不動(dòng)桿菌，3年內(nèi)構(gòu)成比略有增加；克雷伯菌3年內(nèi)增加最為顯著，與2008年相比，2010年構(gòu)成比增加了近3倍（4.26%vs.13.11%）。對(duì)3年內(nèi)各科應(yīng)用頻次最高的亞胺培南/西司他丁進(jìn)行耐藥性分析，亞胺培南/西司他丁對(duì)肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、金黃色葡萄球菌（MSSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、凝固酶陰性葡萄球菌（MSSCN）耐藥率逐年增高，其中由以肺炎克雷伯菌（KPN）、枸櫞酸桿菌、MRSCN和MSSCN增加最為迅速。各年度痰標(biāo)本細(xì)菌分離情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖1（構(gòu)成比＝分離某種細(xì)菌數(shù)/分離總數(shù)×100%）；各年度亞胺培南/西司他丁細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖2。

2.4 藥物利用研究

各年度碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表5。

圖1 各年度痰標(biāo)本細(xì)菌分離情況統(tǒng)計(jì)Fig 1 Analysis of bacteria isolation of sputum specimen from 2008 to 2010

由表5可見(jiàn)，3年間以帕尼培南/倍他米隆的DDDs增加最為顯著；美羅培南的DDDs增幅明顯；亞胺培南/西司他丁和比阿培南的DDDs變化不大。從平均用藥時(shí)間看，3年內(nèi)各藥應(yīng)用均較合理，除2008年帕尼培南/倍他米隆平均為8.5 d外，其余均控制在1周左右。從DDC看，美羅培南最低，比阿培南最高。從DUI看，美羅培南和帕尼培南/倍他米隆3年內(nèi)的DUI值接近1，基本合理；亞胺培南/西司他丁和比阿培南的DUI均＜1，提示用藥劑量不足。

圖2 各年度亞胺培南/西司他丁細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)Fig 2 Drug resistant rate of imipenem/cilastatin from 2008 to 2010

表5 各年度碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 5 Utilization of carbapenem antibiotics from 2008 to 2010

3 討論

總體上看，我院3年間碳青霉烯類(lèi)抗生素用量呈上升趨勢(shì)，最常用的為亞胺培南/西司他丁和美羅培南。從患者角度看，以老年患者應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素為多，這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多，感染程度嚴(yán)重有關(guān)。

對(duì)應(yīng)用頻次最高的亞胺培南/西司他丁和美羅培南的應(yīng)用分析結(jié)果顯示，亞胺培南/西司他丁正逐漸被美羅培南替代。在碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用前10位的科室中，越來(lái)越傾向于選用美羅培南，此結(jié)果與DDDs結(jié)果基本一致。分析美羅培南近年來(lái)應(yīng)用逐漸占優(yōu)勢(shì)的原因可能有如下3點(diǎn)：（1）3年內(nèi)我院細(xì)菌感染結(jié)果表明，醫(yī)院感染以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌屬等革蘭陰性桿菌和MRSA等革蘭陽(yáng)性球菌最為常見(jiàn)，其中又以革蘭陰性桿菌為主，而美羅培南對(duì)革蘭陰性桿菌的活性強(qiáng)于亞胺培南/西司他??；（2）《院感通訊》表明，亞胺培南/西司他丁耐藥率逐年增加，故臨床在選擇上偏向于美羅培南；（3）亞胺培南/西司他丁和美羅培南無(wú)交叉耐藥性，對(duì)亞胺培南/西司他丁耐藥的菌株對(duì)美羅培南依然敏感。這些因素都可能是導(dǎo)致亞胺培南/西司他丁被美羅培南逐步替代的原因

從藥物利用角度來(lái)看，3年內(nèi)碳青霉烯類(lèi)抗生素各品種應(yīng)用較合理，未出現(xiàn)長(zhǎng)期慣用現(xiàn)象。由DDC來(lái)看，4種藥物中美羅培南最低，比阿培南最高，因此比阿培南應(yīng)用始終較少。從DUI看，美羅培南和帕尼培南/倍他米隆應(yīng)用比較合理，而亞胺培南/西司他丁和比阿培南用藥劑量相對(duì)不足。

綜上可知，我院2008－2010年碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用基本穩(wěn)定；以重癥監(jiān)護(hù)室和老年患者集中的干部科室應(yīng)用居多；美羅培南應(yīng)用量穩(wěn)步上升，有逐漸替代亞胺培南/西司他丁的趨勢(shì)；亞胺培南/西司他丁和比阿培南臨床應(yīng)用劑量相對(duì)不足。對(duì)此，希望我院臨床藥師對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)做好如下工作：（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室和干部病房碳青霉烯類(lèi)抗生素的應(yīng)用監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者實(shí)際病情和細(xì)菌感染情況，判斷碳青霉烯類(lèi)抗生素合理應(yīng)用情況；（2）加強(qiáng)美羅培南應(yīng)用監(jiān)測(cè)，注意有針對(duì)性地保護(hù)美羅培南[5，6]，盡可能減緩耐藥性發(fā)生率；（3）醫(yī)囑審核過(guò)程中注意亞胺培南/西司他丁和比阿培南劑量應(yīng)用，及時(shí)糾正不恰當(dāng)應(yīng)用，避免劑量不合理而影響療效。

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