王麗娟，李曉鵑，孫英賢，李娜，李亞明

冠狀動脈(冠脈)造影可確定冠脈狹窄的部位和程度，負(fù)荷心肌灌注顯像則反映心肌血流灌注情況，揭示狹窄血管與缺血心肌之間的關(guān)系，是目前非介入性影像檢查中最常見、最準(zhǔn)確的冠心病診斷方法［1］。由于運動負(fù)荷試驗的安全性及適應(yīng)癥的限制，藥物負(fù)荷尤其腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像得到了廣泛的應(yīng)用，且已被列入2003年美國心臟協(xié)會/美國核心臟病學(xué)協(xié)會公布的心臟核素顯像臨床應(yīng)用與實踐的指南中［2，3］。門控心肌灌注顯像(G-MPI)在不增加患者負(fù)擔(dān)的同時，能夠同時得到心肌血流灌注圖像、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及室壁運動等心功能參數(shù)［4］。近年來，隨著國產(chǎn)腺苷注射劑的問世，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像逐漸被應(yīng)用于臨床，本研究探討腺苷負(fù)荷99m锝—甲氧基異丁基異腈(Tc-MIBI)G-MPI在診斷冠心病、評價冠脈病變及左心室功能中的價值。

1 對象與方法

研究對象:選擇2008-01至2009-10在我院門診或病房就診、臨床診斷或疑似冠心病患者46例，男32例，女14例，年齡36～81(61.3±10.6)歲，其中心絞痛患者40例，亞急性或陳舊性心肌梗死患者6例，除外變異型心絞痛、X綜合征及心肌橋。所有患者同意行腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI及冠脈造影檢查，試驗前本人或家屬必須簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重高血壓(≥180/100mmHg，1mmHg=0.133 kPa);②不穩(wěn)定性心絞痛;③嚴(yán)重心功能不全(NYHA≥3級);④病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯;⑤支氣管哮喘。

腺苷負(fù)荷試驗:試驗前停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯及鈣離子拮抗劑至少48小時，停服茶堿類藥物至少12小時。應(yīng)用遼寧諾康沈陽光大制藥有限公司生產(chǎn)的腺苷注射液(國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市)，99mTc-MIBI由北京師宏藥物研制中心提供。首先建立靜脈通道，腺苷持續(xù)靜脈泵勻速滴入，劑量為 140 μg/(kg·min)［5］，當(dāng)腺苷用藥 3 min時，靜脈注入99mTc-MIBI 760MBq，再以原劑量繼續(xù)靜滴腺苷注射液3 min，用藥時間共6 min。靜滴前、靜滴第3 min、靜滴第6 min和靜滴終止后5 min分別記錄一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時全程監(jiān)測血壓、心率變化及患者的臨床癥狀。應(yīng)備有氨茶堿及硝酸酯類藥物。終止標(biāo)準(zhǔn):①達(dá)到腺苷總劑量(0.8mg/kg);②嚴(yán)重心絞痛伴明顯ST段改變;③血壓明顯降低伴頭暈、惡心、大汗等;④血壓明顯增高(≥180/100mmHg);⑤心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或重度房室傳導(dǎo)阻滯。腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI有異常的患者，當(dāng)日下午行靜息99mTc-MIBI G-MPI。

99mTc-MIBI G-MPI:①圖像采集:在靜脈注入99mTc-MIBI 760MBq，30 min后進(jìn)食脂餐，60 min后行99mTc-MIBI G-MPI。使用美國通用電氣公司的VG雙探頭型單光子發(fā)射型計算機斷層顯像儀，配以低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。探頭自右前斜45°至左后斜45°，旋轉(zhuǎn)180°，每5.6℃采集1個體位，以心電圖R波作為門控采集觸發(fā)信號，每個心動周期8幀。所有門控圖像采集圖像采用Butterworth濾波涵數(shù)進(jìn)行圖像重建，獲得短軸、水平長軸及垂直長軸斷層像。②圖像處理分析:由設(shè)備自帶軟件行心功能自動定量分析，獲得負(fù)荷時舒張末期和收縮末期圖像、舒張末期及收縮末期容積等心功能各項參數(shù)，自動計算得出LVEF。在99mTc-MIBI G-MPI心肌顯像上，將左心室短軸像分為心尖部、中央部及基底部，分別劃分為前壁、下壁、間壁及側(cè)壁，加上垂直長軸像的心尖部共13個節(jié)段，冠脈血管支配區(qū)域如圖1。對每個節(jié)段的核素分布進(jìn)行視覺的評價。腺苷負(fù)荷像在心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性核素分布稀疏或缺損，靜息顯像改善或恢復(fù)正常者，則該節(jié)段心肌為缺血性改變;如仍為放射性核素缺損，則為心肌梗死改變;如放射性核素缺損部分改善者，則為心肌梗死合并缺血性改變，每個部位至少2個或2個以上節(jié)段有上述三種情況者，判斷為腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI為陽性。

圖1 腺苷負(fù)荷99m锝—甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像心肌節(jié)段與冠狀動脈支配的關(guān)系

超聲心動圖:采用Philips Sonos 5500超聲診斷儀和S4探頭，頻率為2～4 MHZ。超聲心動圖按常規(guī)進(jìn)行，測量左心室腔大小及各室壁厚度，根據(jù)收縮期及舒張期左心室容積的變化得出LVEF(舒張末容積-收縮末容積/舒張末容積)。

冠脈造影:在腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI檢查前后2周內(nèi)，采用Philips數(shù)字血管減影機，由有經(jīng)驗的心血管介入醫(yī)師采用Judkin’s法，進(jìn)行選擇性左、右冠脈造影，按冠脈分為左前降支、左回旋支及右冠脈。根據(jù)美國心臟病協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)將左、右冠脈分為14段，以冠脈主要分支中1支或1支以上管腔狹窄≥50%為有意義的冠脈狹窄，將其判為陽性。

統(tǒng)計學(xué)分析:計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，計算腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組LVEF均值比較采用配對t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者的基本情況:根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果，在46例患者中，35例患者至少有一支冠脈管腔狹窄≥50%，其中單支病變12例，二支病變12例，三支病變11例;病變共累及69支血管，其中左前降支34支，左回旋支14支，右冠脈21支。46例患者中冠脈管腔狹窄＜50%5例，正常6例。

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的價值:如表1所示，本研究共分析了冠脈造影陽性69支，陰性33支，共102支冠脈，包括左主干、左前降支、第一對角支、左回旋支、鈍緣支、右冠脈及其分支，將左主干及第一對角支劃為左前降支，鈍緣支劃為左回旋支。在冠脈造影陽性的69支冠脈中，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陽性者為60支，陰性者為9支;在冠脈造影陰性的33支冠脈中，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陽性者為6支，陰性者為27支，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI GMPI診斷冠心病的敏感性為87.0%［60/(60+9)］、特異性為81.8%［27/(27+6)］、準(zhǔn)確性為85.3%［(60+27)/102］、陽性預(yù)測值為 90.9%［60/(60+6)］及陰性預(yù)測值為75.0%［27/(27+9)］。

表1 腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI與冠狀動脈造影比較(支)

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷冠脈分支病變的價值:如表2所示，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷左前降支狹窄的敏感性為88.2%(30/30+4)、特異性為81.8%(9/9+2)、準(zhǔn)確性為86.7%(30+9/32+13);判斷左回旋支狹窄敏感性為78.6%(11/11+3)、特異性為90.9%(10/10+1)、準(zhǔn)確性為84.0%(11+10/12+13);判斷右冠脈狹窄敏感性為90.5%(19/19+2)、特異性為72.7%(8/8+3)、準(zhǔn)確性為84.4%(19+8/22+10)。腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI對冠脈病變支數(shù)的檢出率分別為1支病變83.3%(10/12)，2支病變91.7%(11/12)，3支病變90.9%(10/11)。

表2 腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷冠狀動脈分支病變的價值(支)

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI與超聲心動圖LVEF的比較:在46例冠心病患者，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI GMPI的 LVEF均值為0.586±0.102，超聲心動圖的LVEF均值為0.626±0.096，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.678，P＞0.05)，而腺苷負(fù)荷 G-MPI的 LVEF 與超聲心動圖的LVEF呈顯著的正相關(guān)(r=0.885，P=0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

冠脈造影一直被譽為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可提供冠脈血管的病變部位及程度，但它不能直接反映冠脈循環(huán)末端心肌血流灌注狀況，有時可出現(xiàn)冠脈狹窄與心肌血流灌注不一致的現(xiàn)象。而且，冠脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，費用較高，因此，無創(chuàng)性的負(fù)荷心肌灌注顯像具有較廣泛的應(yīng)用前景。

研究表明腺苷擴張冠脈的作用主要是通過刺激位于冠脈平滑肌的特異性A2受體，通過鳥苷酸環(huán)化酶使環(huán)鳥苷濃度增加所致［6］。這種擴張冠脈的結(jié)果是使正常冠脈的血流速度以及血流量較靜息時增加3～5倍，而狹窄的動脈血流相對減少，使得缺血區(qū)域血流通過側(cè)支倒流入非缺血區(qū)，造成冠脈“竊血”，這也是腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的理論基礎(chǔ)。Kapur等［7］采用三種核素顯像劑201Tl、99mTc-MIBI、99mTctetrofosmin進(jìn)行了腺苷心肌顯像2560例，診斷冠心病的總敏感性為91%、特異性87%、準(zhǔn)確性91%，三種顯像劑之間診斷準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究分析了46例冠心病患者的102支冠脈，得出腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的敏感性為87.0%，特異性為81.8%，準(zhǔn)確性為85.3%，陽性預(yù)測價值為90.9%，陰性預(yù)測價值為75.0%，略低于上述國外報道，可能與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。本研究中有6例冠脈造影陽性，而腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陰性的病例，分析是與存在較豐富的側(cè)支循環(huán)及一些狹窄是50%～60%的冠脈臨界病變，在負(fù)荷狀態(tài)下冠脈自身調(diào)節(jié)功能尚不受影響，冠脈的血流儲備能力正?；蚪咏?，所以負(fù)荷心肌灌注顯像無可逆性核素分布稀疏存在，造成了假陰性結(jié)果。另外，部分患者腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像陽性而血管正?；蜉p度狹窄，可能由于存在冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致心肌灌注顯像異常，但多表現(xiàn)為輕度心肌缺血，因此，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像輕度異常，不一定有冠心病的存在，需要結(jié)合其它臨床資料綜合判斷。這也提示冠脈造影不能完全替代心肌灌注顯像，兩者結(jié)合起來，可以提高診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

本研究的結(jié)果還顯示:腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI在評價冠脈分支病變上也具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，尤其對左前降支病變具有更高的診斷價值，說明腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像對判斷“罪犯血管”有一定的幫助，與國內(nèi)報道相似［8］。對單支、二支及三支病變的檢出率分別為83.3%，91.7%及90.9%，均高于田月琴等［9］報道的結(jié)果，可能與二實驗的病例選擇有關(guān)。提示對多支冠脈病變的檢出率較高，這與冠脈病變支數(shù)越多，其心肌缺血的范圍及程度越重有關(guān)。

國內(nèi)外報道［10，11］受試者靜息門控心肌灌注顯像所測左心室功能參數(shù)LVEF、左心室舒張末和收縮末容積分別與門控心血池顯像計算的結(jié)果呈顯著正相關(guān)。付巍等［12］利用腺苷負(fù)荷門控心肌顯像獲得的陳舊性心肌梗死患者的心功能參數(shù)指標(biāo)與對照組具有顯著的差異，其對陳舊性心肌梗死患者的心功能評價、療效觀察及預(yù)后判定均有重要意義。我們應(yīng)用腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI獲得的LVEF較超聲心動圖偏低，但二者無明顯差異，具有顯著的正相關(guān)(r=0.885，P=0.001)，可能由于我們的研究對象大多數(shù)為冠心病心絞痛患者，心肌梗死患者較少，靜息時LVEF大多數(shù)均正常，腺苷負(fù)荷誘發(fā)的局部室壁運動減低尚不顯著，沒有引起左心室整體射血分?jǐn)?shù)的降低。因此，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI的LVEF可做為評價心功能較準(zhǔn)確的指標(biāo)，與心肌灌注顯像結(jié)合，可獲得冠心病患者更多的信息。

腺苷的優(yōu)勢在于半衰期短，其不良反應(yīng)多在停止注射后1～2 min之內(nèi)即消失，且多數(shù)癥狀輕微，患者均能耐受。本組腺苷試驗的不良反應(yīng)以胸悶為主，其發(fā)生率大約為40%，均于數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解，極少數(shù)病例需含服擴冠藥物。而且，用藥過程中血壓有所下降，對有高血壓的患者，不必?fù)?dān)心血壓的升高，檢查前也不需服用降壓藥。對于血壓正常的患者，不會引起血壓的明顯下降;用藥后心率略有加快，停藥后很快恢復(fù)。綜上所述:腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI對診斷冠心病及評價冠脈分支病變及左心室功能具有較高的臨床價值，且有冠脈造影無法替代的優(yōu)勢，是值得推廣的無創(chuàng)性診斷方法。

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