王玉鳳，畢國(guó)風(fēng)

1 臨床資料

患者男性79歲，主因“發(fā)作性胸痛15 h，加重1 h”入院?；颊呷朐呵?5 h無誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)1～2 min可自行緩解，入院前1 h再次出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，伴胸悶、頭暈、乏力、多汗，并惡心、嘔吐一次，自行含服“消心痛”后癥狀略有緩解，為進(jìn)一步治療入我院。心電圖示:急性前壁、下壁及右心室心肌梗死(MI)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。既往高血壓病史6年，糖尿病病史1年，均未規(guī)律口服藥物治療。入院查體:脈搏38次/分，血壓11.3/6.65 kPa(1 kPa=7.5mmHg)，精神狀態(tài)差，雙肺底可聞及少量濕啰音，心率38次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院后給予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療，補(bǔ)液升壓，異丙基腎上腺素靜脈滴注提升心率。該患者M(jìn)I面積大，考慮為大的前降支閉塞，如果不能及時(shí)開通梗塞相關(guān)血管，患者極有可能死亡，向患者家屬交代病情，決定行急診冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療及臨時(shí)起搏器植入術(shù)。先予臨時(shí)起搏器植入后，行冠脈造影示:左主干未見狹窄，前降支起始處100%閉塞，前向血流為心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)0級(jí)，中間動(dòng)脈80%局限性狹窄，回旋支未見明顯狹窄，前向血流TIMI為3級(jí)，反復(fù)尋找未發(fā)現(xiàn)右冠脈，主動(dòng)脈造影未見右冠脈顯影(圖1～4)。術(shù)中決定干預(yù)前降支病變，補(bǔ)充肝素后送導(dǎo)絲通過前降支閉塞處，反復(fù)擴(kuò)張后見右冠脈起源于前降支中段，在前降支置入2枚支架后造影示結(jié)果滿意，右冠脈顯影好。11天后在中間支置入一枚支架，結(jié)果滿意。

圖1～4 冠狀動(dòng)脈造影圖圖1 示前降支100%閉塞(左前斜36°足位30°)圖2 示非選擇性造影未見右冠狀動(dòng)脈顯像(左前斜45°) 圖3、4 前降支置入支架后見右冠狀動(dòng)脈發(fā)源于前降支(圖3左前斜15°頭位35°、圖4左前斜20°頭位38°)

2 討論

先天性冠脈起源異常發(fā)生率較低，我國(guó)的造影資料發(fā)現(xiàn)總檢出率為1.03%，其中右冠脈起源異常58.97%，是涉及起源異常最多見的冠脈;左冠脈起源異常38.03%;左、右冠脈開口起源均異常0.43%;單一冠脈2.57%。冠脈的起源異常包括高位起源、多個(gè)開口、單一冠脈、冠脈異位起源于肺動(dòng)脈、冠脈或其分支起自對(duì)側(cè)或無冠竇并走行異常;多數(shù)冠脈起源異常屬于良性，對(duì)心肌供血無明顯影響。少數(shù)冠脈畸形影響心肌供血，屬于潛在危險(xiǎn)的類型，是導(dǎo)致中青年猝死的原因之一。本報(bào)告中該例患者右冠脈起源于左前降支，如果不發(fā)生前降支閉塞，對(duì)心肌供血應(yīng)無明顯影響，但前降支閉塞后導(dǎo)致患者同時(shí)發(fā)生2支主要血管供血區(qū)域的大面積缺血、壞死，并出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，患者極有可能死亡。因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)冠脈先天起源異常的了解，避免在冠脈的介入治療中出現(xiàn)失誤。