劉楊清，李慶雪，王國(guó)干，張建，黃杰，毛懿，倪新海

慢性心力衰竭(心衰)是各種器質(zhì)性心臟病的共同終末階段。左心收縮功能不全的患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。本研究連續(xù)選取慢性心衰的住院患者(行漂浮導(dǎo)管檢查)，分為正常肺動(dòng)脈壓組和肺動(dòng)脈高壓組，比較兩組患者的特征，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

研究人群和入選標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)入選2009-09至2010-07我院收治的心力衰竭住院患者60例(擴(kuò)張型心肌病56例，缺血性心肌病4例)，男性40例(67.7%)，女性20例(22.3%)。入選標(biāo)準(zhǔn):左心收縮功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.40)并行漂浮導(dǎo)管檢查的住院患者，且均填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺病，先天性心臟病，瓣膜性心臟病，栓塞性疾病，結(jié)締組織性疾病，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，門靜脈疾病，急性冠狀動(dòng)脈脈綜合癥和感染患者。

評(píng)估方法及分組:入院后患者的一般病例特征，吸煙，飲酒，高血脂，糖尿病和高血壓等相關(guān)病史。病程不滿一個(gè)月的，按照一個(gè)月統(tǒng)計(jì)。高血壓病為既往有高血壓病史或入院后測(cè)量血壓大于140/90mmHg(1mmHg=0.133 Pka)。糖尿病為既往有糖尿病病史或入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病。心房顫動(dòng)為既往有心房顫動(dòng)病史或入院后發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。收集N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、大內(nèi)皮素、高敏C反應(yīng)蛋白等生化檢查指標(biāo)，超聲心動(dòng)圖及漂浮導(dǎo)管的檢查結(jié)果。肺動(dòng)脈高壓［1］(pulmonary hypertension)定義為:導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓大于25mmHg。根據(jù)平均肺動(dòng)脈壓將患者分為正常肺動(dòng)脈壓組(n=20)和肺動(dòng)脈高壓組(n=40)。

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)及多元回歸分析。雙側(cè)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料:兩組患者在年齡、性別、身高、體重、收縮壓、舒張壓、入院時(shí)心率、吸煙史、飲酒史、病程、是否合并高血壓病等因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。表1

表1 兩組患者一般資料［%(例)，］

表1 兩組患者一般資料［%(例)，］

注:1mmHg=0.133 kPa

=40年齡(歲)正常肺動(dòng)脈壓組n=20肺動(dòng)脈高壓組n 53.25±12.24 43.90±13.45男性 65.00(13) 85.00(34)身高(cm) 159.40±35.40 169.80±6.30體重(kg) 69.40±12.00 66.60±13.20收縮壓(mmHg) 112.20±15.80 107.30±19.50舒張壓(mmHg) 69.50±11.00 73.50±15.20心率(次/分鐘) 76.20±15.50 87.90±18.20吸煙史 40.00(8) 52.50(21)飲酒史 30.00(6) 47.50(19)病程(年) 59.55±72.10 51.50±62.65并發(fā)癥糖尿病 10.00(2) 15.00(6)高血壓 35.00(7) 20.00(8)高血脂 15.00(3) 7.50(3)心房顫動(dòng) 15.00(3) 30.00(12)擴(kuò)張型心肌病 90.00(18) 95.00(38)缺血性心肌病 10.00(2) 5.00(2)

兩組患者生化檢查結(jié)果:肺動(dòng)脈高壓組比正常肺動(dòng)脈壓組 N-proBNP［(2946.50±1434.50)fmol/ml vs(1328.60±811.90)fmol/ml］水平升高，血漿大內(nèi)皮素［(1.42±0.88)fmol/ml vs(0.83±0.45)fmol/ml］的水平也升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。余見表2。

表2 兩組患者生化檢查結(jié)果()

表2 兩組患者生化檢查結(jié)果()

注:與正常肺動(dòng)脈壓組比較*P＜0.05 括號(hào)內(nèi)的數(shù)字為實(shí)施檢查的病例數(shù)

正常肺動(dòng)脈壓組(n=20)肺動(dòng)脈高壓組(n=40)N末端B型利鈉肽原(fmol/ml)1328.60±811.90(19) 2946.50±1434.50*4.92±1.17 4.33±1.050血漿大內(nèi)皮素(fmol/ml) 0.83±0.45(17) 1.42±0.88*高敏C反應(yīng)蛋白(mg/L) 3.09±3.68 4.59±3.87血紅蛋白濃度(g/L) 137.40±26.50 144.60±21.40血清鈉濃度(mmol/L) 138.60±3.11 139.00±3.70總膽固醇(mmol/L)

超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果:肺動(dòng)脈高壓組比正常肺動(dòng)脈壓組左心房前后徑［(50.20±9.30)mm vs(42.20±7.10)mm］增大、右心室前后徑［(28.30±7.00)mm vs(21.80±4.40)mm］也增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表3

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果()

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果()

注:與正常肺動(dòng)脈壓組比較 *P＜0.05 余注見表2

正常肺動(dòng)脈壓組(n=20)肺動(dòng)脈高壓組(n=40)67.90±13.20 69.20±9.60左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 32.40±12.80 31.60±11.40左心房前后徑(mm) 42.20±7.10 50.20±9.30*(37)右心室前后徑(mm) 21.80±4.40(19) 28.30±7.00*(36)左心室舒張末期前后直徑(mm)

漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果:肺動(dòng)脈高壓組比正常肺動(dòng)脈壓組右心房平均壓、右心室平均壓、肺動(dòng)脈平均壓、肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈舒張壓、毛細(xì)血管楔壓均升高，心指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。余表4

表4 兩組患者漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果()

表4 兩組患者漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果()

注:與正常肺動(dòng)脈壓組比較 *P＜0.05 余注見表1、2

正常肺動(dòng)脈壓組(n=20)肺動(dòng)脈高壓組(n=40)右心房平均壓(mmHg) 4.60±5.50 11.00±7.30(35)*右心室平均壓(mmHg) 10.30±10.10(17) 22.30±10.70(33)*肺動(dòng)脈平均壓(mmHg) 16.40±4.10 40.20±9.50*肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg) 27.30±7.20 58.40±15.10*肺動(dòng)脈舒張壓(mmHg) 11.20±5.30 29.90±8.00*毛細(xì)血管楔壓(mmHg) 11.00±8.10 24.00±8.80*肺循環(huán)阻力(DS/cm5) 268.30±358.30 329.60±276.40心輸出量(L/min) 4.70±1.20(18) 4.30±4.90(36)心指數(shù)(L/(min·m2)) 2.80±0.80(16) 2.00±0.60(34)*

多元回歸分析:以是否合并肺動(dòng)脈高壓為應(yīng)變量，以是否吸煙、飲酒，是否合并糖尿病、高血脂、心房顫動(dòng)，N-proBNP，大內(nèi)皮素和高敏C反應(yīng)蛋白為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，F(xiàn)值為1.279，顯著性概率是0.2760。因?yàn)轱@著性概率＜0.5，表明回歸不顯著，以上因素與肺動(dòng)脈高壓無明顯線性相關(guān)性。

3 討論

肺循環(huán)是個(gè)低壓循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓大于25mmHg即定義為肺動(dòng)脈高壓。本研究排除肺血管阻塞性疾病、肺實(shí)質(zhì)性疾病及缺氧性疾病，僅入選左心疾病相關(guān)的病例。

有關(guān)左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的有創(chuàng)檢查資料，國(guó)內(nèi)少見報(bào)道。本文討論的是左心收縮功能不全為主的心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓差異及特點(diǎn)，其中共有40例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，高于非肺動(dòng)脈高壓組20例。

本研究通過比較肺動(dòng)脈高壓組和正常肺動(dòng)脈壓組的一般資料、臨床并發(fā)癥、生化數(shù)據(jù)、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)和漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)，探討左心收縮功能不全合并肺動(dòng)脈高壓患者的差異及其特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)一般資料(年齡、性別、吸煙史、飲酒史)、臨床并發(fā)癥(糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)等)等無明顯差別。多元回歸分析不顯著，進(jìn)一步提示以上資料上無明顯差別。

在60例患者中，有40例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，比例為0.67，而 Khush 等［2］的研究比例為 0.47。而 2009 年Lam等［3］研究發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者中0.80合并肺動(dòng)脈高壓。本研究患病率明顯和以上研究的不同，考慮研究誤差為:本研究人群為住院心力衰竭患者并有條件行漂浮導(dǎo)管檢查的患者，且以擴(kuò)張型心肌病為主，難免存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。

腦利尿鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是1988年發(fā)現(xiàn)的，主要由左心室心肌細(xì)胞分泌。N-proBNP和BNP等比例存在。研究表明血漿BNP可作為心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估的依據(jù)［4］。也可評(píng)估、預(yù)測(cè)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓的病情［5，6］。該研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓組的 N-proBNP是升高的，高于正常肺動(dòng)脈壓組，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Andreassen等［7］研究一致，N-proBNP可作為病情的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。但是，應(yīng)該知道BNP是心衰的結(jié)果，本身不參與肺動(dòng)脈高壓的形成。

內(nèi)皮素(endothelin，ET)不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對(duì)維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用［8～10］。大內(nèi)皮素水解產(chǎn)生內(nèi)皮素。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)大內(nèi)皮素和特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓具有相關(guān)性，可作為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后因子［11］。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)大內(nèi)皮素濃度和慢性心衰的心功能呈正相關(guān)，可作為病情的評(píng)價(jià)因素［12］。本研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓組的大內(nèi)皮素是升高的，P值為0.002，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Barton等［13］總結(jié)的結(jié)果是一致的，內(nèi)皮素也可預(yù)測(cè)病情。

本研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓組肺毛細(xì)血管楔壓是升高的，右心室平均壓，右心房壓也是升高的，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓組的右心室是增大的，左心房?jī)?nèi)徑也是增大的，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左心收縮功能不全是否會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高呢?美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)2009年專家共識(shí)［14］:毛細(xì)血管楔壓反映左心房壓，左心室舒張期末壓。毛細(xì)血管楔壓增高，表示左心室舒張末期壓力升高。各種病因所致的左心室充盈壓升高會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高。Chemla等［15］報(bào)道左心疾病導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)降低(心指數(shù)下降)，左心室內(nèi)壓力增大，肺靜脈壓被動(dòng)升高，跨肺壓升高，毛細(xì)血管楔壓隨之升高，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。因此，左心功能收縮功能不全為主的心力衰竭會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。肺動(dòng)脈高壓可改變右心室結(jié)構(gòu)和功能［16］。右心室首先出現(xiàn)肥厚性改變，隨后出現(xiàn)擴(kuò)張性改變，心室增大［17］。其主要機(jī)制是后負(fù)荷的不匹配，也包括缺血性改變［18］。與本研究也發(fā)現(xiàn)右心室增大。

總結(jié):左心收縮功能不全的心力衰竭常常合并肺動(dòng)脈高壓，男性比例較高，患病率為66.7%，因慢性心衰合并肺動(dòng)脈高壓后可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步改變，包括右心室、心衰惡化等心血管事件，而N-proBNP和大內(nèi)皮素可作為慢性收縮性心衰隨后發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測(cè)因子，在臨床上應(yīng)重視對(duì)該類患者的篩查，做到及早干預(yù)，以更好地減少心血管事件的發(fā)生。

本研究病例主要來自擴(kuò)張性心肌病患者，且受病例所限，研究數(shù)據(jù)只能表現(xiàn)一部分特征，有待前瞻性，隨機(jī)性的大規(guī)模臨床研究。

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