杜宗雷，臧鑫，王玉其，孫曉斐

心力衰竭是危害人民健康的重大疾病，其發(fā)病率日益升高［1］。心肌收縮時(shí)相電活動(dòng)異常可以引起復(fù)雜的后果，體表心電圖QRS波群的增寬提示心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢。傳導(dǎo)延緩可以引起心力衰竭患者死亡率和致殘率的增加［2］。電機(jī)械不同步將損害心肌收縮和舒張的協(xié)調(diào)，也會(huì)引起心臟重大事件的發(fā)生［3］。本研究將探索左心室收縮不同步對(duì)擴(kuò)張性心肌病患者死亡率的影響。

1 資料和方法

對(duì)象:2005-01至2007-11因心力衰竭住我院的擴(kuò)張性心肌病患者62例(男39、女23);入選患者先前未進(jìn)行心臟再同步化治療;所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色超聲(包括組織多普勒成像)及冠狀動(dòng)脈造影檢查(冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者被排除);所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療:包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑及地高辛等?；颊咝墓δ芤约~約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定;伴有高血壓病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病及心房顫動(dòng)的患者被作為排除標(biāo)準(zhǔn)。入選患者根據(jù)心室內(nèi)延遲時(shí)間(IVD)分為2組:IVD≤65ms組(n=10)，IVD＞65ms組(n=52)。

超聲心動(dòng)圖檢查:均采用Vingmed Vivid System 5(GE電子，挪威)及2.5兆赫傳換器。二維超聲均行胸骨旁長(zhǎng)短軸、心尖部?jī)汕?、三腔及四腔掃描。左心室收縮期舒張期直徑及左心室射血分?jǐn)?shù)均采用B超及M超測(cè)定(雙平面Simpson法)。組織多普勒超聲采用2.5～3.5 MHz傳感器及二次諧波成像技術(shù)，記錄圖像心尖部?jī)汕?、三腔及四腔掃描。?duì)于區(qū)域心肌功能的評(píng)價(jià)，樣本采集于下列區(qū)域心肌的基底和中間部(間隔部、前壁、側(cè)壁，下壁，后壁及前間隔)，應(yīng)用組織多普勒超聲獲得同步超聲記錄。測(cè)量12塊區(qū)域心肌的收縮期速度峰值及每一塊區(qū)域的QRS起始至峰速時(shí)間，即收縮達(dá)峰時(shí)間(Ts);計(jì)算12節(jié)段的Ts的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)及IVD。

臨床隨訪及終點(diǎn):隨訪時(shí)間為943～1583(1253±177)d，主要終點(diǎn)定義為全因死亡包括猝死(入院后24 h內(nèi)心原性猝死)，進(jìn)展性心力衰竭死亡。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、收縮期及舒張期直徑、伴有嚴(yán)重二尖瓣反流的患者、臨床用藥情況及NYHA心功能分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與IVD≤65 ms組相比，IVD＞65 ms組女性患者、左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率顯著增多，Ts-SD、QRS間期、IVD顯著延長(zhǎng)(P均＜0.05～0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 入選患者臨床及超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)()

表1 入選患者臨床及超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)()

注:與 IVD≤65 ms組比較*P＜0.05＊＊P＜0.01;NYHA:紐約心臟協(xié)會(huì) Ts-SD:收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差 IVD:心室內(nèi)延遲時(shí)間ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

項(xiàng)目 IVD≤65 ms組(n=10)IVD＞65 ms組(n=52)35±11 42±17女性［例(%)］1(10) 22(42)＊＊NYHA 心功能分級(jí) 1.8±0.8 2.1±0.9左束支傳導(dǎo)阻滯［例(%)］1(10) 16(31)*QRS間期(ms) 129±23 145±29*左心室收縮期末直徑(cm) 6.1±0.8 6.2±0.8左心室舒張期末直徑(cm) 7.0±0.7 7.0±0.9左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 24±7 24±8二尖瓣反流(嚴(yán)重)［例(%)］3(30) 14(27)Ts-SD(ms) 23.7±6.5 58.3±18.9*IVD(ms) 58±9 129±68*臨床用藥［例(%)］β受體阻滯劑 9(90) 42(81)ACEI 10(100) 47(90)ARB 0(0) 2(4)利尿劑 10(100) 47(90)阿司匹林 10(100) 49(94)華法林 0(0) 1(2)地高辛 1(10) 9(17)硝酸酯類(lèi) 1(10) 7(14)年齡(歲)

隨訪期間共有30例患者死亡，其中IVD≤65 ms組1例為心原性猝死;而IVD＞65 ms組29例死亡，其中12例為心原性猝死，17例為進(jìn)展性心力衰竭死亡。IVD＞65 ms組比IVD≤65 ms組患者有較低的生存率(44% ∶90%)(P＜0.05)(圖 1)。

在對(duì)臨床及超聲心動(dòng)圖的單因素分析中，年齡、NYHA心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、IVD、左心室舒張末期直徑及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與主要終點(diǎn)事件相關(guān)(P均＜0.05)(表2)，多因素分析顯示IVD＞65ms是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子:相對(duì)于IVD≤65 ms組患者，IVD＞65ms組的RR為1.8052(95%可信區(qū)間1.6275～1.9064;P＜0.01)。

圖1 IVD≤65 ms組與IVD＞65 ms組Kaplan-Meier生存率分析IVD:心室內(nèi)延遲時(shí)間

表2 影響擴(kuò)張性心肌病患者預(yù)后的單因素分析

3 討論

本研究運(yùn)用組織多普勒超聲心動(dòng)圖闡述了心室內(nèi)收縮不同步在擴(kuò)張性心肌病患者中的預(yù)后價(jià)值。我們的研究得到以下結(jié)果，首先IVD＞65 ms的擴(kuò)張性心肌病患者較IVD≤65 ms的患者有更高的死亡率，這一結(jié)果獨(dú)立于射血分?jǐn)?shù)及QRS寬度之外;其次，我們發(fā)現(xiàn)QRS間期與患者的死亡率之間無(wú)關(guān)聯(lián)。

兩個(gè)新近的研究發(fā)現(xiàn)IVD＞65 ms是擴(kuò)張性心肌病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們的研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)［3］。與他們不同的是，我們采用了非侵入性技術(shù)，且入選對(duì)象為擴(kuò)張性心肌病患者;而且我們的隨訪時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)。心力衰竭的動(dòng)物模型研究顯示室內(nèi)傳導(dǎo)減緩與心肌間質(zhì)纖維化及細(xì)胞間、細(xì)胞內(nèi)鈣通道受損有關(guān)［4］。由于我們的研究顯示左心室內(nèi)收縮不同步獨(dú)立影響擴(kuò)張性心肌病患者的死亡率，因此我們建議住院的擴(kuò)張性心肌病患者常規(guī)測(cè)定和記錄IVD，由于組織多普勒超聲心動(dòng)圖具有非侵入性、可復(fù)制性的特點(diǎn)、且其對(duì)擴(kuò)張性心肌病患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此組織多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于擴(kuò)張性心肌病患者是個(gè)比較理想的檢測(cè)手段。

確定擴(kuò)張性心肌病患者存在左心室內(nèi)收縮不同步也許對(duì)治療策略有幫助。目前對(duì)于心力衰竭患者，盡管可以采取較理想的個(gè)體化治療，但尚未有一種藥物可以阻止或延緩心室內(nèi)電機(jī)械活動(dòng)不同步的進(jìn)程。因此IVD＞65 ms似可以作為擴(kuò)張性心肌病患者再同步化治療的篩選條件之一［5、6］。

另一方面，心室內(nèi)收縮不同步對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值似比不同步的再同步化治療更為重要。我們對(duì)心室內(nèi)收縮不同步的評(píng)價(jià)方式與Rethin-Q試驗(yàn)相似［7］，然而Rethin-Q試驗(yàn)的結(jié)果不支持采用組織多普勒超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行心臟再同步化治療的篩選。而且，PROSPECT研究報(bào)道了間隔部及側(cè)壁延遲的差異及12塊區(qū)域心肌達(dá)峰速時(shí)間的差異存在高度可變性，并且組織多普勒超聲參數(shù)的可重復(fù)性非常低［8］。盡管這些結(jié)果是負(fù)性的，但我們?nèi)匀粦?yīng)用組織多普勒超聲參數(shù)對(duì)患者死亡率進(jìn)行了分層，因?yàn)橄惹耙呀?jīng)有過(guò)相近的報(bào)道，Bax等［9］曾運(yùn)用組織多普勒對(duì)再同步化治療后的擴(kuò)張性心肌病患者進(jìn)行了預(yù)后評(píng)價(jià)。我們的研究入選患者較少，但我們?nèi)脒x者中不包括缺血性擴(kuò)張性心肌病，而B(niǎo)ax等入選的85例患者則包括，而且他們僅選擇了2塊心臟區(qū)域，而我們選擇了12塊，盡管這對(duì)分析非同步差別不大，但對(duì)于操作的可重復(fù)性有較大影響。先前文獻(xiàn)報(bào)道顯示所有組織多普勒參數(shù)包括速度峰值均有較高的可變性，臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較低。我們采用了12片斷速度峰值及最高最低延遲差兩個(gè)參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行評(píng)價(jià)具有較好的可靠性及可重復(fù)性。

綜上所述，伴隨較長(zhǎng)IVD的非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者具有更高的的死亡風(fēng)險(xiǎn);IVD是獨(dú)立于左心室射血分?jǐn)?shù)、QRS寬度之外的預(yù)測(cè)因子;IVD也許可以作為擴(kuò)張性心肌病患者再同步化治療的篩選條件之一。本文研究對(duì)象來(lái)自單一醫(yī)院，各組樣本量偏小，代表性、統(tǒng)計(jì)分析把握度可能較低，并可能存在抽樣誤差，因此為了評(píng)價(jià)左心室收縮不同步在擴(kuò)張性心肌病患者中的預(yù)后價(jià)值，尚需進(jìn)一步的大規(guī)模多中心臨床研究。

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