史 彤，馮建立，席志彬，楊偉正

髖臼骨折是累及關(guān)節(jié)的骨折，手術(shù)目的是盡可能解剖復(fù)位，重建髖臼，確保髖關(guān)節(jié)的完整及穩(wěn)定，達(dá)到早期活動關(guān)節(jié)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。其中手術(shù)入路的選擇是至關(guān)重要的一步。我院自2004年1月—2009年6月，共收治髖臼骨折患者26例，其中22例采用Kocher-Langenback入路手術(shù)治療，取得較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

全組共26例，男19例，女7例；年齡24～65歲，平均41歲。致傷原因:車禍傷20例，高處墜落傷6例。合并腦外傷1例，四肢、脊柱骨折3例，腹部臟器傷1例，骨盆骨折、膀胱尿道損傷1例。受傷至手術(shù)時間4～14d，平均7d。按Letournel-Judet[1]分型:后壁骨折15例，后柱合并后壁骨折4例，前壁骨折2例，前柱骨折1例，橫行骨折3例，橫行合并后壁骨折1例。均攝骨盆前后位X線片，髖關(guān)節(jié)行CT掃描，7例髖臼骨折采用表面遮蓋重建法（surface shade display,SSD）進(jìn)行螺旋CT三維重建，如圖1。

圖1 髖臼骨折SSD螺旋CT三維重建圖片

2 治療方法

Kocher-Langenback入路用于22例后壁、后柱合并后壁、橫行骨折、橫行合并后壁骨折的手術(shù)治療。硬膜外麻醉，側(cè)45°俯臥位。切口起于髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子頂點，沿股骨干向遠(yuǎn)端延長約5cm，沿臀大肌肌纖維分開臀大肌，并向兩側(cè)牽開。自起點切斷外旋肌群，向內(nèi)側(cè)牽開，顯露并保護(hù)坐骨神經(jīng)。將臀中肌從髂嵴上剝離推向外上方，顯露整個髖臼后壁和后柱。根據(jù)骨折移位方式選擇適合的復(fù)位方法和內(nèi)固定材料。手術(shù)中應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)過伸及膝關(guān)節(jié)屈曲，時常觀察坐骨神經(jīng)是否受到過分的牽拉和擠壓。前壁、前柱骨折及復(fù)雜橫行骨折的4例采用髂腹股溝入路手術(shù)。

術(shù)后處理:髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)后行骨牽引4周。無髖關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)后2周開始髖關(guān)節(jié)被動活動和股四頭肌功能鍛煉。4周后扶雙拐下地活動，8周后部分負(fù)重行走，12周完全負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

22例Kocher-Langenback入路手術(shù)的平均時間為140min，出血量平均為720mL?；颊攉@得連續(xù)隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15個月。髖臼骨折復(fù)位效果采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行X線評估，22例中20例獲得解剖復(fù)位，復(fù)位良好1例，較差1例，僅為關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位。臨床效果評估應(yīng)用改良的Merled Aubigne和postel評分系統(tǒng)，根據(jù)患者的疼痛程度、行走、關(guān)節(jié)活動范圍評分，18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為一般，低于13分為差。本組優(yōu)20例，良1例，差1例，優(yōu)良率為95.45%。1例出現(xiàn)術(shù)后坐骨神經(jīng)牽拉傷。另外4例采用髂腹股溝入路手術(shù)，均獲得解剖復(fù)位，臨床效果評估為優(yōu)。

4 討論

由于髖臼解剖形狀特殊，髖臼骨折后，前后位X線片和某些特殊體位片圖像有較多重疊，只能提供一些簡單的信息，對骨折線的具體走向、骨折塊的位置不能準(zhǔn)確判斷，容易造成骨折的分型錯誤，進(jìn)而影響手術(shù)入路的選擇和骨折的復(fù)位、固定。CT掃描可以發(fā)現(xiàn)X線片難以分辨的骨折線和碎骨片，但讀片時仍感缺乏立體、直觀的感覺，圖像與解剖概念分離。對于一些復(fù)雜的髖臼骨折，需行螺旋CT三維重建檢查。重建的髖臼三維圖像，通過多角度、多方位旋轉(zhuǎn)觀察，可顯示骨折線的走行方向，主要骨折塊的體積、形狀及位移。采用去除股骨頭技術(shù)，可以正面觀察髖臼內(nèi)面的結(jié)構(gòu)，得到一個立體的骨盆及髖臼圖像，對照正常的標(biāo)本，就可以非常清楚地知道骨折的具體情況，為骨折分類及手術(shù)入路的選擇帶來了極大的方便。有研究表明，螺旋CT三維重建可以提高骨盆和髖臼復(fù)雜骨折的診斷質(zhì)量。對骨盆及髖臼骨折的分類準(zhǔn)確性較X線和二維CT高，可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，為手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方案的制定提供了直觀可靠的依據(jù)[3]。

對于手術(shù)入路的選擇，許多學(xué)者主張使用單一入路，認(rèn)為聯(lián)合入路有損傷大、手術(shù)時間長、失血多和并發(fā)癥多等不利的因素。Letournel等[4]甚至認(rèn)為，Kocher-Langenbeck入路可以治療80%以上的髖臼骨折。對于后壁、后柱骨折及簡單橫行骨折，或橫行骨折合并后壁骨折，可采用單一的Kocher-Langenbeck入路，可以充分顯露髖臼后壁、后柱結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中充分顯露坐骨神經(jīng)并加以保護(hù)。具有顯露清晰、組織損傷小、安全、便捷等優(yōu)點[5]。

手術(shù)中顯露骨折斷端后，應(yīng)根據(jù)骨折片粉碎程度選擇內(nèi)固定材料。對于后壁單純骨折如果骨折片較大，可以單純采用松質(zhì)骨螺絲釘固定。若為多塊骨折，可采用重建鋼板固定。如果骨折過于粉碎，可取髂骨植骨后用重建鋼板固定[6]。如果骨折累及髖臼上緣或髖臼前上緣，僅通過Kocher-Langenbeck手術(shù)切口很難完成重建鋼板固定，需要在髂前上棘后外側(cè)切一個輔助切口，完成固定。有多篇報道提出，在這種情況下，將股骨大轉(zhuǎn)子截骨，連同臀中肌，臀小肌向上翻起，能夠顯露髖臼上緣及前緣。對于橫行骨折伴后壁骨折，先將橫行骨折用斯氏針暫時固定，再復(fù)位后壁骨折，然后用重建鋼板固定，通常一塊鋼板即完成固定。

我們認(rèn)為，髖臼復(fù)雜骨折或合并骨盆其他部位的骨折，可以根據(jù)具體損傷情況，先選擇一條可以解決最主要問題的手術(shù)入路進(jìn)行復(fù)位、固定。橫行伴后壁骨折及“T”形骨折，先采用Kocher-Langenbeck入路手術(shù)，多數(shù)情況下單一手術(shù)入路即可解決問題。如骨折復(fù)位不滿意，再輔助另外一條手術(shù)入路。本組中有4例橫行骨折，其中1例為髖臼橫行骨折合并后壁骨折，我們采用單一Kocher-Langenbeck手術(shù)入路獲得了滿意的復(fù)位。手術(shù)中應(yīng)該注意保持髖關(guān)節(jié)后伸、膝關(guān)節(jié)屈曲，以降低坐骨神經(jīng)的張力。本組1例術(shù)后有坐骨神經(jīng)牽拉癥狀，就是由于手術(shù)顯露不夠充分，過度牽拉擠壓坐骨神經(jīng)而致。只要術(shù)前診斷準(zhǔn)確、入路選擇恰當(dāng)，術(shù)中操作謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循復(fù)位、固定原則，多數(shù)患者可以得到滿意的療效。

[1]Letournel E.Acetabulum Fracture:Classification and management[J].Clin Orthop,1980,(151):81.

[2]Matta JM.Fracture of the acetabulum accuracy of reduction and clinicResultsin patients managed operative within three weeks af?ter the injure[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632.

[3]Colin D,Meriot P,Nonent M.Three-dimensional reconstruction of x-ray computed tomography views in fractures of the acetabulum[J].J Radiol,1991,72(3):157.

[4]Leteurel E,Judet R.Fracture of the acetabulum[M].The 2nd Edi?tion.New York:Springer-Verleg,1993:165.

[5]蔡賢華,陳莊洪,徐永年,等.不同髖臼骨折手術(shù)入路選擇的相關(guān)性因素分析[J].中國矯形外科雜志，2006,14(20):1526.

[6]彭阿欽,潘進(jìn)社,吳春生,等.前后路聯(lián)合切口治療嚴(yán)重移位的髖臼骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(1):10.