毛兆光，徐生根，周愛新，祝繼明，姜岳武

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是骨科手術后常見并發(fā)癥,尤其是在骨盆骨折、髖部及膝部手術后多見。目前，國內外對低分子肝素預防DVT作用的報道較多，療效肯定，但存在較高的出血等不良反應。疏血通注射液是動物類中藥水蛭、地龍的復方制劑，臨床用于缺血性腦血管病有顯著療效。我們于2008年1月—2010年1月觀察了疏血通注射液對髖部術后患者血漿內皮素（endothelin,ET）指標變化的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用隨機、雙盲方法將50例髖部術后患者分為兩組，對于有肝素過敏史、胃十二指腸潰瘍史、嚴重肝腎疾患、嚴重高血壓、嚴重心腦血管疾病以及血小板計數(shù)低于正常值者，均排除在本研究之外。疏血通組23例，男11例，女12例；平均年齡69.8歲（60.5～86.5歲），平均身高164.7cm（152～178cm），平均體質量58.5 kg（45.5～80.5 kg）。行髖關節(jié)置換術7例，其中股骨頭缺血壞死3例，股骨頸骨折3例，骨性關節(jié)炎1例，共置換7個人工關節(jié)；髖部骨折內固定術16例，其中轉子間骨折9例，股骨頸骨折4例，髖臼骨折3例。低分子肝素鈉組27例患者，男13例，女14例；平均年齡68.5歲（62.5～88.5歲），平均身高165.6cm（150～179cm），平均體質量60.0 kg（47.5～82.5 kg）。行髖關節(jié)置換術9例，其中股骨頭缺血壞死4例，股骨頸骨折3例，骨性關節(jié)炎2例，共置換9個人工關節(jié)；髖部骨折內固定術18例，其中轉子間骨折10例，股骨頸骨折5例，髖臼骨折3例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。人工髖關節(jié)置換術（hip replacement，THR）均經髖關節(jié)外側入路，轉子間骨折采用外側入路，股骨頸骨折應用閉合復位、空心拉力釘固定，髖臼骨折經K-L入路或髂腹股溝入路。疏血通注射液組3例THR、低分子肝素組4例采用骨水泥固定，其余用非骨水泥固定。兩組手術方法及術后處理相同，術中及術后注意觀察有無深靜脈血栓和肺栓塞的癥狀體征。記錄傷口引流量。

1.3 用藥方法 兩組均行常規(guī)基礎治療，疏血通注射液組于術后第1 d給予疏血通注射液(牡丹江市友搏藥業(yè)有限責任公司生產，批準文號:國藥準字Z20010100號)6mL加入5%葡萄糖或生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d。低分子肝素納組于術后第1 d或硬膜外鎮(zhèn)痛導管拔除4 h后給予腹壁皮下注射低分子肝素鈉5000 IU，1次/d。兩組療程均為14d。用藥期間每周2次監(jiān)測血小板計數(shù)和國際標準化值，并觀察有無藥物過敏及其他不良反應。

1.4 ET檢測 手術日、術后第3d及療程結束后分別采集空腹靜脈血2mL，注入加有吲朵美辛-EDTA·Na2溶液(與血液的比例為1∶9)的試管中，4℃離心15min(3500 r/min)，血漿-70℃保存。一次性檢測ET，采用放免法(ET放射免疫試劑盒，由北京普爾偉業(yè)生物公司提供，正常參考值為（43.2±58.4）pg/mL。

1.5 靜脈造影 于術后第7 d行術側下肢上行性靜脈造影，根據(jù)Lensing提出的深靜脈血栓形成的診斷標準[1]，雙盲閱片，判定結果。

2 結果

治療前及術后第3d兩組ET含量水平的差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。療程結束后與術后第3d比較，兩組ET水平均下降（P＜0.05），且疏血通組的含量明顯低于低分子肝素鈉組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組髖部術后患者治療前后血漿ET含量比較(pg/mL，）

表1 兩組髖部術后患者治療前后血漿ET含量比較(pg/mL，）

注:與疏血通組同時間點比較，*P＜0.05；與術后第3d相比較，△P＜0.05

組別疏血通組低分子肝素鈉組n 2327治療前39.10±9.7243.30±8.68術后第3d 78.53±9.2480.04±8.53術后第14d 45.50±10.33△52.40±12.67*△

下肢靜脈造影DVT陽性5例，2例有小腿輕度腫脹，3例無明顯臨床癥狀。疏血通組發(fā)生2例，低分子肝素鈉組3例，發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。疏血通組術后平均傷口引流量480mL，低分子肝素組為500mL。兩組均無造影劑過敏反應。疏血通組未見任何不良反應；低分子肝素組1例出現(xiàn)皮下血腫，1例牙齦出血。

3 討論

DVT的繼發(fā)性危險因素主要包括各種外源性因素如手術、住院、制動、外傷、妊娠及產后、激素應用等,內源性因素如惡性腫瘤、肥胖、獲得性的高凝狀態(tài)等[2]。髖部手術是下肢深靜脈血栓形成的強刺激因素，特別是高齡髖部手術患者，靜脈血流減慢、血液高凝狀態(tài)和血管內皮損傷3種與靜脈血栓形成有關的因素圍手術期均可能存在。據(jù)文獻報道，若不采用預防措施，西方人髖關節(jié)置換術后下肢DVT的發(fā)生率為45%～70%[3]，膝關節(jié)置換術后高達84%[4]。邱貴興等[5]報道，國人髖、膝關節(jié)手術后DVT的發(fā)生率為30.8%。而且一旦發(fā)生，可引起相關器官組織的功能障礙，可導致肺栓塞和深靜脈血栓后遺癥等嚴重后果。因此，常規(guī)使用安全有效的預防措施十分必要，而選擇有效的藥物預防髖部手術后DVT的形成同樣重要。

骨科術后DVT的預防包括基本預防措施、機械預防措施(彈力襪、足底靜脈泵)和藥物預防措施,對DVT高危患者，應采用三者聯(lián)合應用的綜合措施。足底靜脈泵的使用可減少下肢的血液瘀滯，增加血流速度，但對近端DVT效果欠佳。單獨使用彈力襪亦不能明顯降低DVT的危險性。目前國際上認可的預防藥物有3種:低分子肝素、戊聚糖鈉和維生素K拮抗劑，都取得了滿意的療效。但這3種藥物都存在較高的出血危險，現(xiàn)臨床上廣泛應用的低分子肝素可誘導血小板減少癥和嚴重的凝血功能障礙。所以，如果患者肝腎功能不全、血小板計數(shù)低以及在其他出血風險較高的情況下不能使用。術后應用硬膜外置管鎮(zhèn)痛期間也不能使用。另外，戊聚糖鈉價格昂貴，并且國內尚未上市。

目前，國內外對低分子肝素預防DVT作用的報道較多，療效肯定，但疏血通注射液對DVT預防作用的相關報道很少。疏血通注射液目前主要用于治療腦梗死、血栓性疾病和其他多種疾病方面取得了較好療效。也有人報道疏血通注射液治療下肢深靜脈血栓形成和下肢動脈硬化閉塞癥均有較好療效[6]。疏血通注射液是一種動物類中藥針劑，是中藥水蛭和地龍的精制萃取液，其有效成分為水蛭素和蚓激酶樣物質。水蛭在《神農本草經》中謂其“味咸平，破血瘀積聚”。大量的基礎和臨床研究表明，水蛭素具有抑制凝血酶和血小板聚集的作用，水蛭中含有的組胺樣物質，能緩解血管痙攣，增加缺血組織的血液供應。地龍性味咸寒，具有清熱、定驚、平喘、通絡之功效，地龍中蚓激酶樣物質具有纖溶作用，不僅有類組織型纖溶酶原激活物的作用，而且還能夠促進血管內皮細胞分泌?？傊柩ㄗ⑸湟壕哂锌鼓?、抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓、減少心肌缺血、修復內皮細胞等作用，多用于腦血管疾病的治療。

ET是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強的縮血管物質。血管損傷是DVT形成的主要原因之一，而血管內膜的損傷是DVT形成的啟動因素。完整的血管內膜具有良好的抗血栓功能，當內皮細胞受損后，ET合成增加，血漿ET含量增加，血管內膜抗凝功能減弱，致使凝血和抗凝功能動態(tài)平衡失調，最終導致血栓形成。所以，血漿ET含量增加是在DVT形成過程中血管內膜細胞損傷的直接反映和客觀指標。ET主要由粒細胞、巨核細胞分泌，參與廣泛的生理病理過程的調控，對細胞功能、炎癥反應等具有重要作用，通過影響內皮細胞等改變血管功能和結構，在下肢DVT形成中有重要的意義。最近有研究表明，冠心病患者血漿ET明顯升高，疏血通注射液治療后可使明顯升高的ET水平很快恢復正常，表明疏血通注射液具有抑制ET分泌的作用[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液和低分子肝素均能顯著降低髖部術后血漿中ET的含量，而且在第14d疏血通組ET的含量明顯低于低分子肝素鈉組（P＜0.05），表明疏血通注射液具有抑制ET分泌的作用。疏血通注射液預防DVT的機制可能是抑制ET過量釋放，促進內皮功能恢復，進而興奮前列環(huán)素合成酶活性，增高內皮細胞生成前列環(huán)素，抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，從而改善患者的癥狀。至于為何疏血通注射液治療后ET水平沒有能夠恢復正常水平，可能與手術創(chuàng)傷有關。

本研究對比觀察了疏血通注射液和低分子肝素對預防髖部術后DVT發(fā)生的作用和臨床效果，表明術后應用疏血通注射液和低分子肝素的患者DVT發(fā)生率均明顯下降，尤其是近端DVT均未發(fā)生。疏血通注射液組無出血等并發(fā)癥的發(fā)生，證實其同低分子肝素一樣，在預防髖部術后下肢DVT形成方面的安全性和有效性。至于疏血通注射液是如何使ET水平下降的，機制尚不明，有待進一步研究。

[1]Lensing AW,Buller HR,Prandoni P,et al.Contrast venography,the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis:improve?ment in observer agreement[J].Thromb Haemost.1992,67(1):8.

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[3]Swayze OS，Nasser S，Roberson JR.Deep venous thrombosis in to?tal hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am，1992，23(2):359-364.

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[5]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究 [J].中華骨科雜志，2006，26(12):819.

[6]揚剛，呂厚山，高健，等.低分子肝素預防人工髖、膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志，2000，28(1):25.

[7]王與章，劉宏偉，李颯.疏血通注射液對冠心病患者血漿內皮素血栓素B26一酮一前列腺素F1α含量和血液流變性的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2001，8(1):25.