馬向明，曹立瀛，付慶江

行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，由于麻醉、腹膜炎癥、術(shù)中操作對胃腸的牽拉及手術(shù)本身的創(chuàng)傷等，不同程度抑制了胃腸功能。同時CO2氣腹也可造成胃排空延遲、抑制胃腸道運動。2007年8月—2008年8月，我們觀察了84例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)用益腸湯的療效，以探討其促胃腸動力恢復(fù)的作用機制。

1 一般資料

擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的自愿受試者共168例，采用開信封法隨機分為研究組和對照組，每組84例?；颊呔?jīng)B超和病理證實為膽囊結(jié)石或膽囊息肉。術(shù)前1個月內(nèi)無急性膽囊炎、急性胰腺炎發(fā)作，肝腎功能檢測正常，無嚴(yán)重心臟病、高血壓病史，無重度出血傾向，無免疫系統(tǒng)疾病史，無使用糖皮質(zhì)激素病史。均采用四孔法，使用德國史賽克腹腔鏡器械，并由同一醫(yī)師操作。研究組平均年齡為（56.9±18.5）歲，其中男31例，女53例，對照組平均年齡為（60.1±13.7）歲，其中男33例，女51例。兩組患者在性別、年齡、氣腹時間、手術(shù)時間、疾病診斷等方面經(jīng)統(tǒng)計分析，無差異。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2 方法

2.1 治療方法 對照組術(shù)后常規(guī)治療，包括補液、抗感染等，不使用影響胃腸動力的藥物。同時給予關(guān)心、安慰，緩解病人憂慮。

研究組術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h起服用益腸湯煎劑，1劑/d，100mL/次，2次/d。益腸湯組成:黃芪、黨參、丹參、柴胡、大黃（后下）、白術(shù)、茯苓、蒲公英、陳皮、厚樸、元胡、木香、枳實、甘草，醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制。

2.2 觀察方法 術(shù)后6 h起監(jiān)測腸鳴音，每2 h 1次，直至腸鳴音恢復(fù)（≥4次/min）。記錄腸鳴音恢復(fù)時間及首次肛門排氣、排便時間。并于術(shù)后0、24、48、72 h分別抽取患者外周靜脈血2mL，送本院檢驗科放免法檢測血漿胃動素水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，各數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗。

3 結(jié)果

研究組在腸鳴音恢復(fù)時間及首次排氣、排便時間上均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次排氣、排便時間比較（h,）

表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間及首次排氣、排便時間比較（h,）

注:與對照組比較，*P＜0.05,**P＜0.01

組別研究組對照組n 8484腸鳴音恢復(fù)時間（h）8.96±1.48**13.75±2.52首次排氣時間（h）20.36±4.22**29.55±8.78首次排便時間（h）37.44±9.62*46.34±14.65

兩組術(shù)后0 h血漿胃動素比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后24 h、48 h血漿胃動素值有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），術(shù)后72 h血漿胃動素水平無明顯差異性(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃動素水平變化比較（pg/mL,）

表3 兩組患者胃動素水平變化比較（pg/mL,）

注:與對照組比較，**P＜0.01

組別研究組對照組n 8484術(shù)后0 h 184.36±25.82181.70±22.6924 h 220.75±21.58**195.27±15.3348 h 261.46±28.38**219.63±20.4972 h 277.19±36.53268.71±33.27

4 討論

術(shù)后胃腸功能障礙是腹部手術(shù)后一個常見的問題，常常引起一系列不良后果，如增加患者肺部并發(fā)癥、延長住院時間和增加院內(nèi)感染機會等。嚴(yán)重的胃腸動力障礙可影響腸吸收功能，并使腸黏膜屏障受到破壞，細菌大量增生繁殖，造成細菌和內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。正常的胃腸道運動功能受機械因素、化學(xué)因素、神經(jīng)與體液因素(即胃腸激素)的共同調(diào)控，任何一方面受到外界干擾都會使胃腸運動產(chǎn)生變化。血漿胃動素可促進胃排空功能，在血內(nèi)呈周期性波動，并與移行性復(fù)合運動周期吻合[1]。術(shù)后患者存在著胃動素的釋放障礙，其濃度的改變與胃腸道運動的變化有著緊密的平行關(guān)系[2]，這就提示，手術(shù)后血漿胃動素水平的下降是導(dǎo)致胃腸道抑制的重要原因。

腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，術(shù)后胃腸動力恢復(fù)時間明顯縮短。動物實驗也證實[3]，腹腔鏡手術(shù)后移行性復(fù)合運動恢復(fù)時間較開腹組短。但在術(shù)后一定時間內(nèi)仍然存在胃排空障礙、胃腸蠕動消失或減弱、胃腸激素異常。且CO2氣腹還可能造成呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙。祖國醫(yī)藥在調(diào)治胃腸疾病方面有著良好的療效，綜合古代和現(xiàn)代的中醫(yī)文獻，認為腹部手術(shù)乃金石所傷，病位在腹，損傷人體元氣，術(shù)后胃腸氣機升降失常，脾氣不升，胃氣不降，運化受阻，腸道失去受盛傳導(dǎo)之功能，而致腑氣郁結(jié)、瘀血停留，故術(shù)后表現(xiàn)為胃腸蠕動慢、食少、腹脹、惡心、便秘、腹痛、腸道粘連等癥[4]。且肺與大腸互為表里，腑氣不通可增加術(shù)后患者特別是老年患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，加之不能及時進食，患者營養(yǎng)匱乏、愈合能力及抵抗力下降，發(fā)生腹壁切口裂開及各種感染性并發(fā)癥的危險性增大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，胃腸道是多器官功能不全的始動器官，如何保護、改善、促進術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)已成為臨床關(guān)注的重點問題[5]。

益腸湯由小承氣湯及四君子湯為主組方而成，小承氣湯由大黃、厚樸、枳實組成，有瀉下與和胃之功，具有瀉熱通便，行滯除滿的作用。大黃對瀉下起主要作用，厚樸、枳實協(xié)同行氣導(dǎo)滯，以助大黃的瀉下作用，使全方的瀉下作用持久而緩和。但是，中藥對胃腸運動的調(diào)節(jié)，促腸動力通下法的應(yīng)用，不能單純認為就是瀉下[6]，清代醫(yī)家高士宗說:“通之之法，各有不同，調(diào)氣以活血，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。若必以下瀉為通，則妄矣?！彼木訙且鏆庋a中、健脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)方劑，很多補氣健脾方劑都是從本方演化而來，臨床應(yīng)用經(jīng)久不衰，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)延伸了新的藥用價值。小承氣湯與四君子湯合用，方中黨參補中益氣，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，大黃攻下導(dǎo)滯，枳實、厚樸行氣消痞，一補一攻、瀉中有補，共奏攻下導(dǎo)滯,益氣健脾之功效[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[8]，大黃可促進胃腸道激素分泌及胃腸道傳輸，保護胃腸黏膜屏障、防止腸道菌群失調(diào)及內(nèi)毒素移位，松弛Oddi括約肌；大黃、厚樸還具有廣譜抑菌作用；枳實通過調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，又可興奮胃腸增進其逆蠕動。四君子湯能夠通過保護胃黏膜細胞，調(diào)整胃腸激素的分泌，促進胃腸道對葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，繼之改善機體的物質(zhì)能量代謝而發(fā)揮對機體整體的調(diào)節(jié)效應(yīng)[9]。黃芪為補氣諸藥之最，以補中益氣、升舉清陽為主要功效，一藥多能。黃芪、白術(shù)相須而用，鼓舞脾胃運化，振奮生機，共奏補氣健脾之功；黃芪補氣，陳皮、木香行氣理氣，三者合用，使之補而不滯；方中用中劑量黃芪以達補氣、升陽、實腠理、通經(jīng)絡(luò)、利血脈、止痹痛，擴張血管，改善血行，調(diào)整機體免疫之功能。以丹參、柴胡、蒲公英、陳皮、木香、元胡為佐，甘草補中益氣、調(diào)和諸藥為使，同時還對胃腸道平滑肌有解痙作用。諸藥合用通補并舉，兼具行氣、理氣、通腑、健脾、和胃、活血、止痛、清熱、解毒之功效。

本組病例研究結(jié)果顯示，服用益腸湯的患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣、排便時間均顯著優(yōu)于對照組，術(shù)后24 h、48 h血漿胃動素值水平明顯升高。說明益腸湯可增強胃排空和小腸推進作用，促進胃腸激素的釋放，使血漿胃動素含量在術(shù)后早期明顯提高，并持續(xù)在較高水平，有利于胃腸功能的盡早恢復(fù)，并能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有廣泛的實用性。

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