殷稅香，石金山，章放香，康新國（貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽市 550002）

神經(jīng)內窺鏡手術因微創(chuàng)、直視性，廣泛應用于腦積水、顱內囊性病變、腦室系統(tǒng)病變等顱內疾患。但其手術空間小，手術野有限，止血操作困難?？刂菩越祲耗軌驕p少約30%～50%的出血量[1]，使手術野“干凈”，利于手術操作。七氟烷的血氣分配系數(shù)為0.63，誘導及蘇醒迅速、平穩(wěn)，麻醉深度容易控制，不影響腦自動調節(jié)機制，不增加顱內壓[2]。瑞芬太尼對腦血管血流動力學、腦灌注壓、顱內壓無不利影響[3]；它起效快、消除快、無蓄積，劑量依賴性的降低血壓，輕微減慢心率（HR）[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼有抑制交感系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)應激反應[5]，減少兒茶酚胺釋放，興奮迷走神經(jīng)，直接擴張動脈降低體循環(huán)阻力的降壓機制[6]，故臨床上已廣泛報道將其用于耳鼻喉手術、骨科手術、神經(jīng)外科手術中行控制性降壓麻醉，取得了滿意的效果[6～10]。本研究應用七氟烷麻醉復合瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)內窺鏡手術，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院擇期行神經(jīng)內窺鏡下相關手術56例，分級符合美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，男性34例，女性22例。年齡23～63歲，體重42～66kg。其中腦積水16例，需行神經(jīng)內窺鏡下腦室造瘺術；顱內蛛網(wǎng)膜囊腫28例，需行神經(jīng)內窺鏡下腦室溝通、部分囊壁切除術；第3或側腦室腫瘤12例，需行神經(jīng)內窺鏡下腫瘤摘除術。術前患者神志清楚，心、肺、肝、腎功能未見異常，無高血壓、貧血、凝血機制障礙。將其隨機均分為試驗組和對照組，每組28例。

1.2 麻醉方法

2組均不用術前藥。患者入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、局部麻醉下行橈動脈穿刺置管連接換能器監(jiān)測血壓。麻醉誘導:2組均依次靜脈注射咪唑安定0.1mg·kg－1、芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚1～1.5mg·kg－1、維庫溴銨0.1mg·kg－1。氣管插管后連接麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV）呼吸，新鮮氧氣流量2 L·min－1，通氣頻率10～13次·min－1，潮氣量 7～10ml·kg－1，I∶E＝1∶2，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）調整每分通氣量，維持PETCO2于32～38mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）。麻醉維持:持續(xù)吸入七氟烷，監(jiān)測吸入及呼氣末七氟烷濃度（ETSev），維持ETSev于1.0～1.5平均動脈壓（MAC）；2組均僅于切頭皮前3min和鉆顱骨前3min追加芬太尼每次1μg·kg－1，間斷追加維庫溴銨每次0.05mg·kg－1，術中肌松監(jiān)測，維持4個成串刺激于25%以下，術畢前45min停止追加肌松藥。縫完頭皮時停吸七氟烷，并加大氧流量達6 L·min－1。術中行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測并維持于40～60。麻醉前行右鎖骨下靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓（CVP）及輸液用。術中輸液速度8～15ml·kg－1·h－1，具體根據(jù)失血量、尿量、CVP調整。開顱前均快速輸入20%甘露醇0.5 g·kg－1及靜脈注射地塞米松10mg。

1.3 降壓方法

試驗組于切開腦膜時（降壓前）開始控制性降壓，維持原七氟烷吸入濃度，靜脈輸注瑞芬太尼，先予2μg·kg－1（注藥速度1μg·kg－1·min－1），后予0.08～0.5μg·kg－1·min－1，維持MAP于60～65mmHg目標范圍。手術主要操作步驟完畢止血時，停用瑞芬太尼，待血壓自然恢復。對照組不行控制性降壓。

1.4 觀察指標

2組均連續(xù)監(jiān)測并記錄MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETSev、BIS、CVP。記錄手術時間、控制性降壓起效時間（從靜脈注射瑞芬太尼到降壓達目標血壓的時間）、控制性低血壓持續(xù)時間（即血壓控制到低血壓狀態(tài)持續(xù)的時間）、血壓回升時間（停用瑞芬太尼到血壓恢復到降壓前水平時間）、術中出血量、尿量、補液總量、拔管時間（停吸七氟烷到拔除氣管插管時間）、蘇醒時間（停吸七氟烷到患者睜眼時間）、2組芬太尼用量。根據(jù)Fromme手術野質量評分表[11]，評分標準見表1；2組均由同一手術者操作并于內窺鏡進入手術野操作后5、15、30、45、60min后進行手術野質量（SSFQ）評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

表1 Fromme手術野質量評分標準Tab 1 Quality scoring criteria of Fromme surgical field

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料以表示，組內不同時間點比較用方差分析，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出血量和手術時間比較

試驗組出血量明顯少于對照組（P＜0.05），手術時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者一般情況、手術時間、尿量、出血量、補液總量、術中BIS、拔管時間、蘇醒時間比較（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

表2 2組患者一般情況、手術時間、尿量、出血量、補液總量、術中BIS、拔管時間、蘇醒時間比較（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

與對照組比較:＊P＜0.05vs.control group:＊P＜0.05

對照組8（男性6/女性2）13（男性8/女性5）7（男性4/女性3）48.8±18.651.7±13.2108±301180±260240±74131±953±69.1±0.313.5±2.1259±67腦積水/n顱內蛛網(wǎng)膜囊腫/n第三或側腦室腫瘤/n年齡/歲體重/kg手術時間/min補液總量/mL尿量/mL出血量/mL術中BIS拔管時間/min蘇醒時間/min芬太尼用量/μg試驗組8（男性5/女性3）15（男性8/女性7）5（男性3/女性2）45.8±15.352.9±12.888±21＊1050±170235±5298±5＊50±58.9±0.712.7±1.5264±62

2.2 控制性降壓時間

試驗組控制性降壓起效時間（4.0±0.3）min，控制性低血壓持續(xù)時間（72.4±10.6）min，停用瑞芬太尼后（5.8±0.5）min，血壓自動恢復到降壓前水平。

2.3 患者一般情況、尿量、補液總量、術中BIS、拔管時間、蘇醒時間、芬太尼用量比較

2組患者一般情況、顱內疾患類別、術中BIS、尿量、補液總量、術畢拔管時間、蘇醒時間、芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.4 術中MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP的變化及SSFQ評分比較

試驗組在內窺鏡進入手術野開始操作后各時點，MAP均降到目標范圍，與降壓前和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；HR比降壓前和對照組明顯減慢（P＜0.05），術畢時試驗組MAP、HR與降壓前和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組SpO2、PETCO2、CVP在各時點及組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。試驗組各時間點的SSFQ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

表3 2組患者MAP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ評分變化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

表3 2組患者MAP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ評分變化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

與對照組比較:＊P＜0.01，#P＜0.05；與降壓前比較:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）vs.control group:＊P＜0.01，#P＜0.05；vs.before treatment:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）

指標MAP/mmHg神經(jīng)內窺鏡進入手術野操作后/min HR（次/分）SPO2/%CVP/cmH2O PETCO2/mmHg麻醉前95±893±985±1287±696±297±36.2±1.46.3±1.233±232±2降壓前85±788±681±1179±12100±0.0100±0.06.2±1.66.3±1.532±132±1術畢時86±785±587±388±9100±0.0100±0.07.1±1.06.3±1.435±234±4 SSFQ組別試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組561±5＊Δ 87±271±9#▲81±8100±0.0100±0.06.8±1.16.0±0.834±331±41.2±0.4#3.1±0.31560±2＊Δ 81±370±8#▲78±2100±0.0100±0.06.7±1.36.5±1.133±433±21.3±0.4#3.0±0.43061±6＊Δ 79±768±2#▲79±3100±0.0100±0.06.6±1.26.1±1.332±234±31.3±0.1#3.2±0.24559±2＊Δ 79±369±4#▲80±5100±0.0100±0.06.9±0.85.8±1.634±235±21.2±0.2#3.4±0.36063±4＊Δ 80±168±5#▲82±7100±0.0100±0.06.8±0.85.9±1.333±334±21.2±0.4#3.8±0.3

神經(jīng)外科已廣泛開展神經(jīng)內窺鏡下治療部分顱內病變，只需行顱骨鉆孔或小的開顱，其微創(chuàng)且療效滿意。但其不足之處為手術空間小，手術野有限，操作及止血相對困難。術中出血是影響手術野的重要原因，所以如何減少甚至避免出血，除了手術者動作輕柔、精細外，術中控制性降壓可明顯減少出血，可創(chuàng)造一個“干凈”清晰的手術野，有利于手術操作，并減少輸血的危險性和并發(fā)癥。本研究中試驗組術中出血量明顯少于對照組，手術野質量評分明顯低于對照組，手術野清晰，利于術者操作，所以手術時間也明顯短于對照組，達到筆者設計本研究的目的。

本研究中除試驗組行控制性降壓時加用瑞芬太尼外，2組使用的麻醉藥劑量及麻醉方式均相同。芬太尼均僅用于2組麻醉誘導、切皮前3min及鉆顱骨前3min使用，且2組芬太尼的用量無顯著性差異。在此相對條件一致的情況下，筆者加用瑞芬太尼行控制性降壓，體現(xiàn)復合瑞芬太尼控制性降壓的效果。

瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動藥，它起效快，消除也快，無蓄積，不影響術后蘇醒，因其對血壓的影響呈劑量依賴性[4]，所以近年來臨床廣泛應用其行控制性降壓。另外，瑞芬太尼對腦血管血流動力學、腦灌注壓、顱內壓無不利影響[3]，所以特別適用于行顱腦手術中的控制性降壓。Degoute等[7]研究認為，瑞芬太尼用于控制性降壓的優(yōu)點是短效，能維持穩(wěn)定可調的血液動力學和滿意的手術野，并顯著改善麻醉質量。本研究中發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內窺鏡手術中使用七氟烷維持麻醉，瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射后很快達到目標血壓，并且這種良好的控制性降壓效果一直維持至手術所需時間，無反射性心動過速，而HR明顯減慢，但均在正常范圍。在其控制性降壓中手術野質量明顯改善，手術操作順利，縮短手術時間，停用瑞芬太尼后5～7min血壓可恢復到降壓前水平，無反跳性高血壓發(fā)生。本研究與上述Degoute等的觀點一致。七氟烷血氣分配系數(shù)低，起效快速，麻醉深度容易控制，對心血管功能影響不大，停藥后蘇醒快，在1.5 MAC及以下不明顯影響顱內壓，可用作神經(jīng)外科麻醉的首選吸入麻醉劑[2]。本研究應用七氟烷麻醉復合瑞芬太尼控制性降壓，并與對照組比較發(fā)現(xiàn)，術畢2組拔管時間、蘇醒時間均無顯著性差異，2組蘇醒均迅速、良好，有利于術后早期評價中樞神經(jīng)功能。

綜上所述，七氟烷麻醉復合瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)內窺鏡手術，降壓效果滿意，控制性低血壓易于調控，操作簡單，明顯改善手術野質量，為手術者提供清晰的手術野，且不影響術后蘇醒，為神經(jīng)內窺鏡手術較好的麻醉方法之一。

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