計(jì) 成，葛衛(wèi)紅，張海霞（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京市 210008）

隨著國內(nèi)、外臨床藥學(xué)的迅速發(fā)展，藥師如何促進(jìn)臨床合理用藥成為藥學(xué)界的熱門話題和臨床藥師制實(shí)施的重點(diǎn)內(nèi)容之一，可是怎樣深入臨床卻成為實(shí)際工作中的難點(diǎn)。內(nèi)分泌科患者多為老年、慢性病患者，所患疾病較多，用藥也較多，因此，臨床藥師參與其疾病的預(yù)防、治療、診斷每一個(gè)環(huán)節(jié)，積極發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥學(xué)問題，就顯得十分重要[1]?，F(xiàn)對我院臨床藥師參與內(nèi)分泌科用藥中的干預(yù)措施進(jìn)行描述，并對其具體的數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀的統(tǒng)計(jì)、分析，為臨床藥師工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年我院內(nèi)分泌科住院患者的用藥醫(yī)囑中的不合理醫(yī)囑，共計(jì)328條。

1.2 不合理用藥醫(yī)囑判斷標(biāo)準(zhǔn)

藥師根據(jù)藥品說明書和參考有關(guān)藥品合理使用的資料[2]，并結(jié)合合理用藥軟件系統(tǒng)（PASS）1.0版（四川美康醫(yī)藥軟件公司）對醫(yī)囑進(jìn)行審核，初步得出不合理用藥條目，與相關(guān)醫(yī)師討論后，一致認(rèn)定為不合理用藥醫(yī)囑的條目，即為納入本次統(tǒng)計(jì)的不合理用藥條目。

1.3 不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)

藥師在2009年中，每個(gè)工作日參與臨床查房、進(jìn)行醫(yī)囑審核，對于存在的不合理用藥醫(yī)囑與醫(yī)師進(jìn)行交流，并進(jìn)行干預(yù)，定期將問題總結(jié)、匯報(bào)，對醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行藥學(xué)知識的培訓(xùn)，具體流程見圖1。

1.4 資料收集與處理

每月初將上月的不合理用藥醫(yī)囑條目及干預(yù)后得以修改的條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所得數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel錄入，對病區(qū)存在的不合理用藥醫(yī)囑和藥師干預(yù)接受率的變化趨勢采用STATA/SE 10.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑和藥師干預(yù)接受率

圖1 藥師干預(yù)不合理用藥流程圖Fig 1 Flowchart of pharmacist intervening in irrational drug use

表1 2009年內(nèi)分泌科不合理用藥醫(yī)囑和藥師干預(yù)接受率Tab 1 Irrational medical order and acceptance rate of physicians in endocrinology department in 2009

圖2 2009年內(nèi)分泌科不合理用藥醫(yī)囑和藥師干預(yù)接受率Fig 2 Irrational medical order and acceptance rate of physicians in endocrinology department in 2009

藥師通過1年的醫(yī)囑審核和藥學(xué)干預(yù)，將不合理用藥醫(yī)囑和藥師干預(yù)接受率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體數(shù)據(jù)見表l，總體變化見圖2。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑的變化趨勢分析

將內(nèi)分泌科2009年的不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)導(dǎo)入STATA/SE 10.0軟件，以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行有序分組的趨勢分析，得出:Z＝2.37，P＝0.018（P＜0.05），說明經(jīng)過藥師干預(yù)后，2009年內(nèi)分泌科的不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)有下降趨勢。

2.3 藥師干預(yù)接受率的變化趨勢分析

將內(nèi)分泌科2009年的藥師對不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)接受率導(dǎo)入STATA/SE 10.0軟件，以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行有序分組百分比的趨勢分析，得出:Z＝3.17，P＝0.002（P＜0.05），說明隨著藥師工作的深入，在2009年內(nèi)分泌科的醫(yī)師對藥師的意見接受率有顯著上升趨勢。

3 討論

隨著國外臨床藥學(xué)大環(huán)境的影響和臨床藥師制的開展，我國臨床藥師已得到了迅速發(fā)展，而如何促進(jìn)合理用藥，其方法還存在很大的爭議，很多工作還流于表面形式。本文就臨床藥師對不合理用藥醫(yī)囑的干預(yù)，進(jìn)行客觀的統(tǒng)計(jì)分析，動態(tài)地反映出臨床藥師在工作過程中對促進(jìn)合理用藥的效果，既往尚無藥師進(jìn)行此嘗試。

本次統(tǒng)計(jì)表明，在臨床工作中藥師對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)后，內(nèi)分泌科的不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)有下降趨勢，說明臨床藥師對于合理用藥起到了較好的效果。典型的問題如:甲鈷胺注射液500μg，bid，在干預(yù)的早期2009年1－2月共有3例；藥師審核醫(yī)囑后，與醫(yī)師交流:甲鈷胺注射給藥的半衰期為27.1 h，只需要2天注射1次，醫(yī)師表示認(rèn)可，在后來的醫(yī)囑審核中，未再發(fā)現(xiàn)此種用法。再例如:內(nèi)分泌科住院患者多為糖尿病患者，醫(yī)師使用多烯磷脂酰膽堿注射劑習(xí)慣用生理鹽水配制，而不用葡萄糖注射液，在干預(yù)的早期2009年1－2月共有2例；藥師審核醫(yī)囑后，與醫(yī)師交流:多烯磷脂酰膽堿注射劑嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（生理鹽水溶液、林格氏液等）稀釋，與生理鹽水配伍后易出現(xiàn)沉淀，故需要使用葡萄糖注射液配伍[3]，并合用胰島素降糖，醫(yī)師表示認(rèn)可，在后來的醫(yī)囑中未再出現(xiàn)此種用法。

本次統(tǒng)計(jì)也表明，隨著藥師工作的深入，內(nèi)分泌科的醫(yī)師對藥師的意見接受率有顯著上升趨勢。在藥師進(jìn)行用藥干預(yù)的早期，醫(yī)師對于藥師意見的接受率只有70%左右；而臨床中醫(yī)師為醫(yī)囑的開立者，是不合理用藥的源頭，故藥師定期對存在的不合理用藥進(jìn)行總結(jié)、匯報(bào)，并對醫(yī)師就存在的問題進(jìn)行授課、培訓(xùn)；通過1年的干預(yù)，醫(yī)師對于藥師的意見接受率明顯提高。

本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)還表明，臨床藥師在臨床促進(jìn)臨床合理用藥的同時(shí)，還存在一些實(shí)際的困難，具體的問題如:（1）藥師與醫(yī)師觀念的差別。目前臨床藥師參與臨床的時(shí)間均較短，在治療方面理論知識較多；而醫(yī)師參與臨床的時(shí)間一般都較長，醫(yī)師對于治療常加入自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，故藥師與醫(yī)師對于用藥常存在不同意見，而藥師要說服醫(yī)師，還需要一定時(shí)間的實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)。（2）醫(yī)師的習(xí)慣性用藥。醫(yī)師在長期的臨床工作中，逐漸形成了自己的用藥習(xí)慣，而藥師要短期內(nèi)改變其用藥習(xí)慣比較困難，故對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)其合理用藥的觀念，才能逐步促進(jìn)臨床的合理用藥。（3）患者的要求。目前醫(yī)患矛盾比較緊張，而醫(yī)師常為了自我保護(hù)給患者用些不必要的藥物，而藥師如何改變這一狀況，需要與患者進(jìn)行溝通、教育，增加其對醫(yī)務(wù)人員的信任，但這需要一個(gè)漫長的時(shí)間和整體醫(yī)療環(huán)境的改變。

臨床藥師的職責(zé)為直接參與臨床用藥，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進(jìn)藥品合理使用。本次統(tǒng)計(jì)也證明了通過臨床藥師的工作，可以減少臨床的不合理用藥和增進(jìn)醫(yī)藥之間的合作，但同時(shí)也存在一些問題，需要臨床藥師整個(gè)群體進(jìn)一步的努力，共同解決。

[1]吳曉玲，老昌輝，盧梅生.醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的探討[J].中國醫(yī)院，2006，10（2）:62.

[2]楊毓瑛，陳 文，張愛知，等.不合理用藥分析手冊[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:1.

[3]李 莉，賈 鈺，劉 萍.易善復(fù)藥液與其他注射液存在配伍禁忌[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（2）:37.