董杰，劉振娥，陳鵬(.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，北京市0600；.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興區(qū)人民醫(yī)院院感科，北京市0600)

為了更好地落實衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(簡稱《通知》)[1]，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理和提高合理用藥水平，達到安全、有效、經(jīng)濟用藥目的和降低醫(yī)院藥品費用所占比例，我院依據(jù)《通知》制定了《圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物評價標(biāo)準(zhǔn)》，對抗菌藥物的給藥時機、品種、術(shù)后用藥時限等作了規(guī)定，并制定了具體罰則。由臨床藥師于2010年8月開始每月調(diào)取全部Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，對抗菌藥物應(yīng)用及合理性進行評價，對不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師及科室主任予以經(jīng)濟處罰并在醫(yī)院局域網(wǎng)通報?，F(xiàn)筆者調(diào)取我院2010年經(jīng)藥學(xué)干預(yù)前、后的Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，對患者圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進行對比分析，以了解我院實施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

在我院2010年3－7月(干預(yù)前組)和2010年8－12月(干預(yù)后組)Ⅰ類切口手術(shù)患者中各選取200例。包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳房良性腫瘤、單側(cè)腹股溝直疝、骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)、人工晶體植入術(shù)5種手術(shù)，每種各40例。人工晶體植入術(shù)患者年齡60～75歲，其余4種手術(shù)患者年齡20～55歲?；颊呔鶡o藥物過敏史及糖尿病史，男女不限。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防用抗菌藥物，確需應(yīng)用時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3 h或失血量＞1500 mL時，術(shù)中可給予第2劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，標(biāo)準(zhǔn)見表1?？疾炜咕幬飸?yīng)用時間、費用、種類與頻次，抗菌藥物聯(lián)用情況及用藥合理性評價等。所有數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

實施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時間統(tǒng)計見表2；實施藥學(xué)干預(yù)前、后藥品費用統(tǒng)計見表3；實施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次統(tǒng)計見表4；實施藥學(xué)干預(yù)前、后使用頻次最高的前10位藥品統(tǒng)計見表5；抗菌藥物聯(lián)用情況及用藥合理性評價見表6。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1The evaluation criterion of perioperative application of antibacterials in typeⅠincision operation

表2 實施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時間統(tǒng)計Tab 2Duration of antibacterials use before and after pharmaceutical intervention

表3 實施藥學(xué)干預(yù)前、后藥品費用統(tǒng)計Tab 3Costs of antibacterials before and after pharmaceutical intervention

表4 實施藥學(xué)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次統(tǒng)計Tab 4Category and frequency of antibacterials before and after pharmaceutical intervention

由表2可見，干預(yù)前組術(shù)前0.5～2 h用藥者149例，術(shù)前＞2 h用藥者35例，術(shù)前未用術(shù)后用藥者16例；干預(yù)后組術(shù)前0.5～2 h用藥者194例，術(shù)前＞2 h用藥者3例，術(shù)前未用術(shù)后用藥者3例。干預(yù)后組較干預(yù)前組在術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用抗菌藥物比例有所提高(由74.5%提高到97.0%)；而術(shù)前＞2 h應(yīng)用及術(shù)前未用術(shù)后應(yīng)用情況，干預(yù)后組較干預(yù)前組明顯降低，分別由17.5%和8%下降至1.5%和1.5%。藥學(xué)干預(yù)前、后Ⅰ類切口手術(shù)病例在給藥時機選擇上，存在明顯差異(P＜0.05)。干預(yù)前組應(yīng)用抗菌藥物時限＜48 h者25例，＞48 h者175例；干預(yù)后組應(yīng)用抗菌藥物時限＜48 h者188例，＞48 h者12例。用藥時限＜48 h干預(yù)后組較干預(yù)前組明顯提高(由12.5%提高到94%)，而48 h后仍應(yīng)用抗菌藥物的比例干預(yù)后組較干預(yù)前組明顯下降(由87.5%下降到6%)。干預(yù)前、后用藥時限經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，表明干預(yù)前、后術(shù)后給藥時限比較有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后組平均用藥時間較干預(yù)前組下降較明顯，由4.5 d下降為1.8 d。

表5 實施藥學(xué)干預(yù)前、后使用頻次最高的前10位藥品統(tǒng)計Tab 5Top 10 antibacterials in the list of DDDs before and after pharmaceutical intervention

表6 抗菌藥物聯(lián)用情況及用藥合理性評價(n，%)Tab 6The information of combined use of antibacterials and the rationality evaluation of drug use(n，%)

由表3可見，干預(yù)后組與干預(yù)前組比較，平均藥品費用及平均抗菌藥物費用均有較大幅度的下降。

由表4可見，干預(yù)前組中有第3代頭孢菌素、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類、硝基咪唑類，這幾類占17.0%，但干預(yù)后組無應(yīng)用上述藥物的病例；干預(yù)前組無應(yīng)用第1代頭孢菌素的病例，干預(yù)后組應(yīng)用第1代頭孢菌素者有27例；干預(yù)后組應(yīng)用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類的比例與干預(yù)前組比較均下降；應(yīng)用第2代頭孢菌素的比例大幅增加，由干預(yù)前的28.5%上升至干預(yù)后的44.0%；干預(yù)前組無應(yīng)用其他類抗菌藥物的病例；干預(yù)后對β-內(nèi)酰胺類過敏者，全部選用了克林霉素，符合《指導(dǎo)原則》規(guī)定。

由表5可見，有11例應(yīng)用克林霉素。經(jīng)過干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物種類的選擇更趨合理。同時，以第2代頭孢菌素為代表的頭孢呋辛在干預(yù)后組所占比例有較大幅度的提高，由21%提高到41.5%。干預(yù)后組抗菌藥物的應(yīng)用加入了針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性表皮葡萄球菌敏感的頭孢唑林和頭孢拉定，且未應(yīng)用第3代頭孢菌素(頭孢曲松)和抗厭氧菌藥(奧硝唑)。根據(jù)本次調(diào)查的術(shù)種表明，藥物選擇是合理的。

由表6可見，干預(yù)前組合理用藥者16例，不合理用藥者184例；干預(yù)后組合理用藥者188例，不合理用藥者12例，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明通過干預(yù)，極大地提高了Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的合理性。干預(yù)前組二聯(lián)用藥者12例，干預(yù)后組無二聯(lián)用藥情況，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明通過干預(yù)，醫(yī)師提高了對聯(lián)合用藥指征的把握。

3 討論

3.1 給藥時機及給藥時限

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加，手術(shù)涉及重要臟器、異物植入，高齡和免疫缺陷者等高危人群時才考慮預(yù)防用藥[2]。外科預(yù)防用藥如果不論手術(shù)大小、性質(zhì)、切口有無細菌感染均給予抗菌藥物，極易產(chǎn)生耐藥菌及二重感染。如果某些病例不遵循藥動學(xué)特征給藥，將很難達到抗感染的目的[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院干預(yù)前組和干預(yù)后組所有病例均應(yīng)用了抗菌藥物，為防止術(shù)后發(fā)生感染和減少醫(yī)患糾紛，在預(yù)防用藥方面存在用藥指征較寬的問題?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用時間是關(guān)鍵，適時給藥可使其以有效濃度進入手術(shù)部位，及時殺滅污染組織的細菌或抑制其生長，有效降低術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險[4]。在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)(萬古霉素、克林霉素為2 h[5])給藥，可使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度[6]，過早或過遲均失去了預(yù)防切口感染的作用。

抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不得超過24 h，個別情況可延長至48 h。由表2可見，本次調(diào)查的平均用藥時間干預(yù)前組為4.5 d，干預(yù)后組為1.8 d，干預(yù)后圍術(shù)期平均用藥時間明顯縮短。研究表明，外科預(yù)防用藥采用手術(shù)日術(shù)前1次給藥，術(shù)中或術(shù)后再給藥1次或2次的方法，可獲得良好的預(yù)防效果，既提高了用藥的安全性、減少了抗菌藥物的毒副作用，又降低了患者的醫(yī)療費用、減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。檢查中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后應(yīng)用抗菌藥物仍多數(shù)為48 h，使用時間相對較長，需進一步規(guī)范。自我院實施藥學(xué)干預(yù)后，臨床藥師定期組織對手術(shù)科室臨床醫(yī)師的藥學(xué)培訓(xùn)，以講課為主，輔以課后的醫(yī)師藥師面對面研討形式。使其提高了對預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時機及給藥時限的認識，增強了臨床醫(yī)師認真貫徹《指導(dǎo)原則》的認識，真正發(fā)揮了抗菌藥物預(yù)防感染的作用。

3.2 抗菌藥物選擇

抗菌藥物的選擇需要視預(yù)防目的而定，對本次調(diào)查的術(shù)種，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性表皮葡萄球菌敏感的抗菌藥物，如頭孢唑林或頭孢拉定；原則上應(yīng)選擇殺菌劑而非抑菌劑；選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便且價格相對較低的品種，以第1、2代頭孢菌素比較符合上述條件。

第3代頭孢菌素、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物級別過高；氨基糖苷類可抑制乙酰膽堿的釋放，并與鈣離子絡(luò)合，促進神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，乙醚、地西泮、肌松劑與氨基糖苷類合用可致神經(jīng)-肌肉阻滯作用加強，引起骨骼肌麻痹，所以對進行手術(shù)麻醉或術(shù)后恢復(fù)期的患者應(yīng)慎用氨基糖苷類藥，不宜使用氨基糖苷類藥作為手術(shù)預(yù)防用藥；硝基咪唑類抗厭氧菌作用較好，但通常涉及口腔、下消化道、陰道易被厭氧菌污染的手術(shù)，對其他部位手術(shù)特別是Ⅰ類切口手術(shù)一般無須聯(lián)用硝基咪唑類預(yù)防感染。

氟喹諾酮類耐藥率較高，且氟喹諾酮類藥因靜脈刺激癥狀和中樞系統(tǒng)反應(yīng)，不宜快速靜脈滴注，不能滿足預(yù)防用藥術(shù)前快速短時間滴注完畢、迅速達到有效血藥濃度的要求，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥?！锻ㄖ芬?guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定，嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥作為外科圍術(shù)期用藥；大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，預(yù)防用藥需應(yīng)用殺菌劑，預(yù)防用藥選擇不合理。

我院針對圍術(shù)期抗菌藥物選擇不合理問題，采取了對臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)、面對面討論溝通等形式，結(jié)果取得了一定成效，但仍有部分病例選藥欠合理。針對這種情況，經(jīng)與院感科聯(lián)合，每月初調(diào)取上月所有Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，對其給藥時機、用藥時限、藥品種類進行檢查，對檢查結(jié)果中給藥時機不合理、超出48 h用藥及選藥不合理的醫(yī)師實行經(jīng)濟處罰，并進行網(wǎng)上公示。通過此舉，使醫(yī)師認識到圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性，提高了我院圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性，降低了患者的藥品費用。

3.3 聯(lián)合用藥

Ⅰ類切口手術(shù)主要預(yù)防感染的病原菌為皮膚常見的葡萄球菌，不存在細菌混合感染，所以無需聯(lián)合用藥。隨意聯(lián)用抗菌藥物，不僅會導(dǎo)致抗菌療效降低和不良反應(yīng)，還易增加細菌耐藥性和造成浪費。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院干預(yù)前組12例聯(lián)合用藥均是β-內(nèi)酰胺類+硝基咪唑類(奧硝唑)。選用奧硝唑可能與臨床醫(yī)師對厭氧菌感染較重視有關(guān)，但《指導(dǎo)原則》指出Ⅰ類切口手術(shù)不應(yīng)聯(lián)合用藥，所以干預(yù)前聯(lián)用抗菌藥物是不合理的，今后應(yīng)加強抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理與規(guī)范。

濫用抗菌藥物是一個較普遍且嚴(yán)重的醫(yī)療問題。我院自2006年5月以來，通過加強對醫(yī)師的處方管理，讓臨床藥師參與合理用藥管理，與醫(yī)務(wù)科、院感科配合，在配藥、發(fā)藥環(huán)節(jié)嚴(yán)控大處方、不合理處方、錯誤處方等，并加強圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理，特別是Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用種類、用藥時限等管理，取得了一定成效。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3]景麗，曾仁杰，趙曉丹.230例圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥調(diào)查與分析[J].中國藥房，2004，15(4):228.

[4]殷立新，張志清，王淑梅，等.1076例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(11):995.

[5]程迎秋，崔德健，黎占良.抗菌藥物研究進展與臨床合理應(yīng)用——抗感染治療合理用藥專家圓桌會議紀(jì)要[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(3):194.

[6]郭淑玲，白小玲，覃正碧.體外循環(huán)圍術(shù)期抗菌藥物使用回顧性分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2007，16(5):187.