成 軍，趙 渝，張 矛，黃 文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶市 400016）

急性支架內(nèi)和動(dòng)脈血栓形成以及血栓和斑塊脫落所致的患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是外周動(dòng)脈閉塞性疾?。≒AOD）腔內(nèi)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，若處置不當(dāng)，會(huì)致使手術(shù)失敗，甚至導(dǎo)致肢體壞死截肢。鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體阻滯藥[1]。該藥自問世以來，已完成的3項(xiàng)大規(guī)模Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究[2]?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入PCI手術(shù)、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)導(dǎo)致的動(dòng)脈血栓的治療[3]以及冠脈旁路移植術(shù)后血栓形成的治療，均取得了較好的療效[4]，但該藥在周圍血管腔內(nèi)治療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道較少。為此，筆者對我院血管外科2008－2010年67例PAOD患者腔內(nèi)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

67例PAOD患者，男性47例，女性20例，年齡49～85歲，平均（64.21±10.23）歲；表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、皮溫低、足趾壞疽。合并癥分布情況見表1。

表1 2組PAOD患者合并癥分布統(tǒng)計(jì)Tab 1 Distribution of complication in PAOD patients of 2 groups

1.2 病變范圍及特點(diǎn)

1.3 分組情況

依據(jù)隨機(jī)表分為替羅非班組（35例）與對照組（32例）。按照Fontaine標(biāo)準(zhǔn)分期，2組術(shù)前Fontaine臨床分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 2組PAOD患者術(shù)前Fontaine臨床分期統(tǒng)計(jì)Tab 2 Fontaine clinical stage of patients in 2 groups before surgery

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有其他如顱內(nèi)出血或上消化道大出血病史；（2）原發(fā)性血小板減少者，需特殊治療的；（3）手術(shù)無法開通閉塞段動(dòng)脈，不能完成腔內(nèi)治療者；（4）觀察項(xiàng)目不完整者。

2 治療及觀察方法

2.1 手術(shù)入路及血管成形術(shù)

采用Seldinger手法經(jīng)股動(dòng)脈（順行或逆行）途徑，或經(jīng)肱動(dòng)脈途徑。穿刺成功后置入4F～7F動(dòng)脈鞘。導(dǎo)管協(xié)同導(dǎo)絲開通閉塞段，經(jīng)皮球囊血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA），球囊直徑為3～8mm。PTA后出現(xiàn)管腔明顯彈性回縮或逆向動(dòng)脈夾層時(shí)，植入相應(yīng)規(guī)格的鎳鈦合金支架。

2.2 給藥方法

替羅非班組手術(shù)開始時(shí)給予普通肝素50 u·kg－1，依據(jù)患者體重從動(dòng)脈內(nèi)直接注射鹽酸替羅非班（規(guī)格:100mL∶5mg；＜60 kg使用6mL，≥60 kg使用8mL），5min內(nèi)推注完成，手術(shù)時(shí)間超過1 h者重復(fù)1次。對照組僅使用普通肝素75～100 u·kg－1。術(shù)后2組均常規(guī)給予低分子肝素鈉，每次0.4mL，每12 h 1次，連續(xù)3 d。替羅非班組繼續(xù)泵入替羅非班4mL·h－1，持續(xù)24h，該組1例發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞者連續(xù)使用替羅非班超過72 h。對照組中有4例術(shù)中發(fā)生支架內(nèi)血栓及肢體遠(yuǎn)端栓塞，術(shù)后均采用尿激酶（100萬u·d－1）保留導(dǎo)管溶栓48～72 h。

2.3 凝血指標(biāo)監(jiān)測

嚴(yán)密觀察患者生命體征、全身癥狀、穿刺點(diǎn)出血情況及監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），不應(yīng)超過正常值的2.5倍。

2.4 療效觀察

（1）踝肱指數(shù)（ABI）；（2）凝血4項(xiàng):APTT、PT、血漿纖維蛋白原（Fb）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；（3）安全性指標(biāo):血尿常規(guī)、肝腎功能。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，2組數(shù)據(jù)比較采用配對資料的χ2和t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 治療前、后ABI值變化情況

2組治療前、后ABI值比較見表3。

表3 2組治療前、后ABI值比較（）Tab 3 ABI changes before and after intervention（ ）

表3 2組治療前、后ABI值比較（）Tab 3 ABI changes before and after intervention（ ）

與對照組治療后比較:＊P＜0.05；治療前、后比較:#P＜0.01vs.control group after treatment:＊P＜0.05；before treatment vs.after treatment:#P＜0.01

3532組別替羅非班組對照組治療后第3天0.81±0.14＊#0.63±0.21 n ABI值治療前0.46±0.150.49±0.12

3.2 治療前、后凝血機(jī)制變化情況

治療前、后檢測凝血4項(xiàng)，替羅非班組患者PT、APTT較對照組明顯延長，但均在正常值1～1.5倍左右，停用替羅非班后凝血功能迅速恢復(fù)正常；其他指標(biāo)2組無明顯差異。

3.3 血小板減少

替羅非班應(yīng)用24h有2例患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降（1例血小板計(jì)數(shù)小于100×109·L－1，1例降至50×109·L－1以下），未經(jīng)任何針對性治療，停藥后2～3 d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。2組均無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 臨床療效

2組PAOD患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較見表4。對照組術(shù)中及術(shù)后3 d出現(xiàn)支架內(nèi)血栓5例，擴(kuò)張部位動(dòng)脈管腔血栓形成3例，患肢遠(yuǎn)端栓塞4例，雖經(jīng)尿激酶溶栓治療最終截肢者2例；替羅非班組無急性支架內(nèi)血栓及動(dòng)脈血栓形成，肢體遠(yuǎn)端栓塞1例，積極處理后好轉(zhuǎn)。2組穿刺點(diǎn)可控小范圍血腫形成人數(shù)相當(dāng)。2組術(shù)后均無嚴(yán)重顱內(nèi)出血及消化道和泌尿道出血發(fā)生。對照組圍手術(shù)期死亡1例。

表4 2組PAOD患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較Tab 4 Comparison of perioperative complications of PAOD patients between 2 groups

4 討論

目前，PAOD發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢[5]。在PAOD治療手段中，血管腔內(nèi)成形術(shù)作為一種微創(chuàng)、安全、嶄新的方法發(fā)揮著愈來愈重要的作用[6]。因此，如何防治腔內(nèi)介入過程產(chǎn)生的血栓和栓塞等并發(fā)癥成為臨床研究的重要課題。

PAOD發(fā)病基礎(chǔ)為血管內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)、白細(xì)胞和血小板黏附，血管內(nèi)血栓形成。球囊擴(kuò)張過程致使血管內(nèi)膜撕裂分離，內(nèi)膜下成分暴露，血小板黏附和聚集形成血栓。而介入手術(shù)本身也同樣促進(jìn)血小板活化聚集，致受干預(yù)動(dòng)脈容易再次形成血栓。因此，腔內(nèi)治療的過程就是一個(gè)典型的血小板活化和凝血亢進(jìn)的過程，僅僅依靠普通肝素的抗凝作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。常用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷等也只能分別阻斷血小板活化過程中的一條途徑。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥則可阻斷血小板聚集的最終通路，防止血小板血栓形成，降低支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率[7]，從而減少缺血性終點(diǎn)事件的發(fā)生。本研究中替羅非班組中未發(fā)生1例急性支架內(nèi)血栓和急性動(dòng)脈血栓事件，對照組卻有8例之多，治療后2組ABI值也有明顯差異，說明鹽酸替羅非班抑制急性血栓形成和改善肢體循環(huán)的效果明顯[8]。雖然2組均有遠(yuǎn)端栓塞情況出現(xiàn)（替羅非班組1例，對照組有4例），但對照組后果最嚴(yán)重，導(dǎo)致2例患者肢體最終壞死被迫截肢，其中1例死于術(shù)后多器官功能衰竭。

本研究初步證實(shí)了替羅非班對急性外周動(dòng)脈血栓形成具有良好療效，能有效降低支架內(nèi)和擴(kuò)張段動(dòng)脈急性血栓形成和脫落栓塞風(fēng)險(xiǎn)，減少再次缺血事件的發(fā)生，降低截肢率以及死亡率，出血的風(fēng)險(xiǎn)性小，用藥安全性高。本文只是本中心替羅非班相關(guān)臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果，其樣本有限，對替羅非班使用的最佳劑量及量-效關(guān)系、使用最佳時(shí)機(jī)、使用細(xì)節(jié)、使用途徑及與肝素、尿激酶等聯(lián)合用藥等問題仍需進(jìn)一步探討。

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