卞曉潔，葛衛(wèi)紅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京 210008

腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，是目前臨床上腸功能衰竭病人及危重病人治療中必不可少的措施之一[1]。全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）因其復(fù)雜的化學(xué)性質(zhì)、不同的個(gè)體差異以及需要每天臨時(shí)配制的特殊要求，成為臨床應(yīng)用中最具挑戰(zhàn)性的藥物制劑，以保證了腸外營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性。我院臨床藥師在全院使用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）較多的科室輪轉(zhuǎn)工作，以授課和書面方式向醫(yī)生介紹本院所有腸外營(yíng)養(yǎng)制劑適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥等；以會(huì)診方式接受病區(qū)制訂個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案的要求，并協(xié)助醫(yī)生完成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)護(hù)工作，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。自2008年9月開展工作至今，臨床藥師制訂個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案共31例，其中7例為危重病人，3例為藥師會(huì)診危重病人，病人經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持后，病情均有所改善并獲準(zhǔn)出院。

1 制訂TPN組方規(guī)范

1.1 腸外營(yíng)養(yǎng)素需要量

1.1.1 能量供給腸外營(yíng)養(yǎng)支持能量供給量經(jīng)歷了早期的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”，后來(lái)的“靜脈營(yíng)養(yǎng)”，以及現(xiàn)在的“允許性低攝入”三個(gè)階段。由于腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)素直接進(jìn)入體循環(huán)，不存在吸收過(guò)程，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過(guò)程，因此使用不當(dāng)很可能造成營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量；但補(bǔ)充過(guò)少的話，又可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者，能量的補(bǔ)充目的是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過(guò)高可能因過(guò)度喂養(yǎng)（overfeeding）增加臟器負(fù)荷。Liang H等[2]納入5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示：圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡（15～20kcal·kg-1·d-1），有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。藥師建議：危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)能量供給宜維持相對(duì)低熱卡：15～25kcal·kg-1·d-1，有利于病人血糖控制的平穩(wěn)以及代謝穩(wěn)定。能量供給常規(guī)情況下推薦由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30%～50%[2]。

1.1.2 氨基酸供給蛋白質(zhì)（氨基酸）不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，0.8～1g·kg-1·d-1即可，但個(gè)體差異大，有些患者須達(dá)到2g·kg-1·d-1[3]。

1.1.3 水、電解質(zhì)需要量人體水分生理需要量約2000～2500 mL，一般工作量的成人每日需水量為30～40 mL·kg-1。電解質(zhì)需要量參見表1。

表1 腸外營(yíng)養(yǎng)支持電解質(zhì)需要量

1.1.4 維生素與微量元素需要量腸外營(yíng)養(yǎng)復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的推薦需要量（RNI）值。水溶性維生素需要量為：1～2支/d，脂溶性維生素需要量為：10 mL·d-1，多種微量元素需要量為：10 mL·d-1。

1.2 腸外營(yíng)養(yǎng)素限量

1.2.1 葡萄糖限量TNA中葡萄糖的最終濃度≤25%，以利于TNA的穩(wěn)定。因葡萄糖注射液pH為3.5～5.5，酸性條件可使脂肪微粒產(chǎn)生凝聚，使脂肪顆粒間的空隙消失，致使部分脂肪顆粒表層破壞，營(yíng)養(yǎng)液被破壞[2]。葡萄糖的最佳輸注速度為4 mg·kg-1·min-1，超過(guò)該速度，將增加脂肪生成率以及機(jī)體不耐受葡萄糖的可能性，最終增加發(fā)生代謝性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 蛋白質(zhì)限量每天蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)2 g·kg-1·d-1將造成機(jī)體蛋白質(zhì)代謝紊亂。

1.2.3 脂肪乳限量過(guò)量給予脂肪乳劑也將導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其短時(shí)間間隔內(nèi)給予大量脂肪乳劑；脂肪乳的理想輸注速度為甘油三酯0.1 g·kg-1·h-1，此時(shí)血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不會(huì)影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能；脂肪乳加入3 L袋全營(yíng)養(yǎng)混合液中行24 h持續(xù)輸注也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.4 電解質(zhì)限量TNA中大量陽(yáng)離子的加入，會(huì)中和脂肪乳劑中脂肪微粒的表面電荷，使之融合成大顆粒，顆粒粒徑一旦大于肺毛細(xì)血管管徑，即有引起脂肪栓塞的致命危險(xiǎn)；對(duì)TNA中脂肪顆粒的破壞能力，三價(jià)離子(如鐵離子)＞二價(jià)離子(如鈣離子)＞單價(jià)離子(如鈉離子)[3]。我院TPN組方規(guī)范規(guī)定：TNA 液中控制一價(jià)陽(yáng)離子總量＜150 mmol·L-1，二價(jià)陽(yáng)離子總量＜4 mmol·L-1。

1.2.5 維生素限量水溶性維生素從尿排出，輸液給予量為日常許可量的2～4倍即可；脂溶性維生素體內(nèi)有貯藏，過(guò)量供給易造成蓄積，引起中毒，不應(yīng)超過(guò)日常許可量。

2 乳糜性腹水腸外營(yíng)養(yǎng)支持

2.1 病歷摘要

患者男性，47歲，因“反復(fù)乏力、腹脹一月余”入院。入院后經(jīng)相關(guān)檢查診斷為：①?gòu)浡驜細(xì)胞型淋巴瘤Ⅳ期B組復(fù)發(fā)；②乳糜瘺；③敗血癥；④右半結(jié)腸切除術(shù)后。

患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水約1000 mL，外科會(huì)診意見：無(wú)手術(shù)指征，建議禁食并行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。主治醫(yī)生請(qǐng)臨床藥師協(xié)助制訂腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2.2 組方過(guò)程

在患者禁食并行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的20天中，藥師根據(jù)患者疾病狀況先后6次調(diào)整組方，直至患者乳糜性腹水消失后準(zhǔn)予出院，擇期入院進(jìn)一步治療。

2.3 最終方案

10%葡萄糖注射液500 mL；50%葡萄糖注射液400mL；復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；10%氯化鈉6g；10%氯化鉀5g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10mL；甘油磷酸鈉注射液20mL；注射用水溶性維生素2支；維生素K120mg；10%葡萄糖酸鈣1g；中性胰島素10u?？偀崃浚?263kcal，非蛋白熱氮比為95︰1。

2.4 結(jié)論

臨床上乳糜性腹水腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中脂肪乳劑一般采用中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，而該例患者予以該品支持期間，出現(xiàn)乳糜性腹水進(jìn)行性加重癥狀，藥師分析可能為中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液中所含有的長(zhǎng)鏈脂肪乳經(jīng)膽汁排泄入腸道后，由胃腸道淋巴管吸收引起，于是在腸外營(yíng)養(yǎng)液中去除中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，同時(shí)配合化療，患者腹水大大減少，顏色變淺，直至消失。

3 疑似再喂養(yǎng)綜合征腸外營(yíng)養(yǎng)支持

3.1 病歷摘要

患者女性，21歲，因“反復(fù)右下腹痛九月余”入院。入院診斷：①疑為克羅恩?。虎诓煌耆阅c梗阻?；颊呷朐簳r(shí)極度消瘦，雙下肢嚴(yán)重水腫，血清白蛋白15.3 g·L-1、伴腹水和雙側(cè)胸水，病情危重，醫(yī)囑每天補(bǔ)充白蛋白，并予脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（卡文1440 mL）行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，4天后，患者癥狀無(wú)改善，雙下肢水腫較前有所加重，并可見明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，顏面、眼瞼出現(xiàn)浮腫，尿量減少。醫(yī)生考慮患者可能因無(wú)法耐受卡文出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征，需行個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)臨床藥師協(xié)助制訂腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。

3.2 組方過(guò)程

營(yíng)養(yǎng)支持初期，藥師根據(jù)患者體重按半量給予熱量，并根據(jù)患者疾病狀況逐漸增加熱量供給。6天后，患者雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，13天后完全過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；30天后患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，體重較前排出胸腹水后增加2kg，大小便、飲食、睡眠正常，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)腹脹，無(wú)肢體浮腫，無(wú)發(fā)熱，雙下肢皮膚干燥明顯改善，毛細(xì)血管已無(wú)擴(kuò)張；復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常；結(jié)腸鏡檢查未見相關(guān)克羅恩病表現(xiàn)，因患者及家屬拒絕小腸鏡檢查，予以出院后繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全素），待身體狀況好轉(zhuǎn)可以耐受小腸鏡檢查、明確克羅恩病診斷后再行對(duì)癥治療。

3.3 最終方案

10%葡萄糖注射液250 mL；50%葡萄糖注射液300mL；20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C6-24）125 mL；復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL；10%氯化鉀注射液 3g；10%氯化鈉注射液 5 g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸鈉注射液10mL；注射用水溶性維生素2支；脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL；10%葡萄糖酸鈣10 mL；中性胰島素26u。總熱量：1268kcal，非蛋白熱氮比為64︰1。

3.4 結(jié)論

重度營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)該遵循“先少后多、先慢后快、逐步過(guò)渡”的原則，過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持不但不能改善體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺乏，反而會(huì)加重臟器的負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)支持宜根據(jù)患者身高、體重、具體病情等綜合評(píng)價(jià)分析后給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)組方，唯有合理的營(yíng)養(yǎng)支持才能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后腸麻痹患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持

4.1 病歷摘要

患者女性，68歲，因“卵巢腫瘤”行“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”。患者術(shù)后14天未排氣、排便，每天予卡文（1440 mL）行TPN，并持續(xù)靜脈補(bǔ)鉀，但仍然持續(xù)低鉀；胃腸減壓引出墨綠色液體1400mL·d-1。主治醫(yī)師排除手術(shù)因素后，請(qǐng)臨床藥師協(xié)助制訂腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。

4.2 組方過(guò)程

患者術(shù)后長(zhǎng)期予卡文行TPN，14天未排氣、排便，臨床診斷為：腸麻痹。藥師分析：術(shù)后腸麻痹可能原因?yàn)榈外洝⒌玩V、腸道缺乏營(yíng)養(yǎng)等，建議醫(yī)師停用卡文，腸外營(yíng)養(yǎng)方案中添加丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL（力太）營(yíng)養(yǎng)腸道細(xì)胞、保護(hù)腸黏膜；注意補(bǔ)充鉀、鎂、磷等電解質(zhì)、微量元素和維生素；脂肪乳改用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 （C6-24）（力能），改善患者蛋白質(zhì)合成；氨基酸改用富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）（綠支安）?；颊呓?jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持6天后，腸道恢復(fù)排氣、排便，8天后停止TPN，10天后準(zhǔn)予出院。

4.3 最終方案

10%葡萄糖注射液1000 mL；50%葡萄糖注射液300 mL；復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）400 mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL；10%氯化鉀注射液 6 g；10%氯化鈉注射液 10 g；多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸鈉注射液10 mL；注射用水溶性維生素1支；10%葡萄糖酸鈣10 mL；中性胰島素36 u。總熱量：1000 kcal，非蛋白熱氮比為101︰1。

4.4 結(jié)論

腹部大手術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期未排氣、排便患者，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中應(yīng)常規(guī)添加丙氨酰谷氨酰胺注射液，以增加腸道供給以及保護(hù)腸道黏膜的完整性；對(duì)于血鉀持續(xù)嚴(yán)重低下、靜脈補(bǔ)充無(wú)效患者，可考慮患者可能為血鎂低下引起，應(yīng)予以補(bǔ)充硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。

5 結(jié) 語(yǔ)

臨床藥師在保證混合營(yíng)養(yǎng)液的無(wú)菌性、相容性、組方合理性以及高效益、低成本等方面起到了關(guān)鍵性的作用，其在TPN支持中發(fā)揮的作用不可替代。我院臨床藥師在協(xié)助醫(yī)師制訂個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中起到了指導(dǎo)作用，促進(jìn)了患者病情的轉(zhuǎn)歸，真正成為臨床醫(yī)師不可缺少的好幫手。在新的形勢(shì)下，藥師只有不斷充實(shí)藥學(xué)、治療學(xué)等方面的知識(shí)，才能在復(fù)雜、情況多變的臨床一線提供真正意義上的合理用藥服務(wù)。

[1] 吳國(guó)豪.實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2006.

[2] 蔣朱明.臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14.

[3] National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations[J].Parenter Enter Mutr,1998,22(2):49-66.