張萬里，王 玉

（云南省雙江縣婦幼保健院，云南 雙江 677300）

由于政治、經(jīng)濟、文化、傳統(tǒng)觀念發(fā)展的不平衡，在中國不同地區(qū)的基層婦幼衛(wèi)生發(fā)展也存在差異，尤其是西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層婦幼衛(wèi)生發(fā)展比東部沿海地區(qū)落后。雙江位于云南的西南部，是一個以拉祜族、佤族、布朗族、傣族為主體的邊疆少數(shù)民族農(nóng)業(yè)縣，全縣有少數(shù)民族23個，占全縣總?cè)丝诘?4.4%。2004年全縣孕產(chǎn)婦死亡率141.4/10萬[1]，比全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率63.0/10萬[2]高出78.4/10萬；5歲以下兒童死亡率38.9‰，比全國農(nóng)村的死亡率28.5‰[2]高出10.4‰。2009年，全縣孕產(chǎn)婦死亡率突然下降到0,5歲以下兒童死亡率下降到 9.53‰，遠遠低于同期全國農(nóng)村水平[2]。為了尋求下降的原因，探討邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層婦幼衛(wèi)生中存在的問題和對策，本研究進行了相關(guān)的調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

雙江縣近三年的縣、鄉(xiāng)上報的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計資料,孕產(chǎn)婦保健手冊、兒童保健手冊、孕產(chǎn)婦死亡卡、5歲以下兒童死亡卡、醫(yī)療保健機構(gòu)出生登記本、出生死亡漏報調(diào)查、市婦幼保健院的督查材料、鄉(xiāng)村婦幼臺帳、門診處方等資料。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)療保健機構(gòu)登記的出生活產(chǎn)及死亡登記名單，采用隨機抽樣的方法，對全縣部分鄉(xiāng)、村近三年的出生活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡情況進行入戶調(diào)查，同時對基層婦幼保健隊伍狀況及診療服務(wù)情況、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理開展情況進行回顧調(diào)查與分析。

1.3 統(tǒng)計范圍

近三年雙江縣轄區(qū)內(nèi)戶籍的孕產(chǎn)婦和 5歲以下兒童，全縣各鄉(xiāng)村醫(yī)療保健機構(gòu)的相關(guān)原始表、卡、冊和上報的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表等。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村婦幼保健隊伍建設(shè)不穩(wěn)定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼人員更換頻繁，有的業(yè)務(wù)剛開始熟悉一點后就調(diào)往縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位或其它單位；有的專職不專用，常常被安排在門診或住院部從事臨床醫(yī)療工作。村級婦幼人員的文化水平不高，多為初中文化。文化水平較高的多數(shù)去了外地打工，文化較低的女村醫(yī)工作能力相對薄弱，對相關(guān)指標不理解，如孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理、出生活產(chǎn)等概念不清。有的村級臺帳、原始記錄登記不齊全。

2.2 縣級婦幼保健機構(gòu)人員編制嚴重不足

目前，縣婦幼保健院現(xiàn)有編制18人，實有18人，其中保健人員4人，臨床人員10人，編制床位20張，實際開放25張。根據(jù)衛(wèi)生部2007年下發(fā)的《婦幼保健機構(gòu)管理辦法》規(guī)定，“婦幼保健機構(gòu)保健人員一般按人口的1:10000配備，臨床人員按設(shè)置床位數(shù)的1:1.7安排編制”?？h婦幼保健院應(yīng)配備保健人員17人，臨床醫(yī)務(wù)人員34人，合計51人，現(xiàn)有人員比應(yīng)有人員少33人。

2.3 新法接生率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和兒童系統(tǒng)管理率虛高

2008年～2010年雙江縣上報的幾項主要服務(wù)指標見表1、表2。表1顯示，雙江縣存在服務(wù)指標虛高現(xiàn)象。

表1 雙江縣新法接生、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理情況（人）

表2 雙江縣上報的主要保健服務(wù)指標和生命指標

2.4 出生、死亡嚴重漏報

2010年11月，市婦幼保健院對雙江縣部分鄉(xiāng)村進行督查，結(jié)果出生漏報率沙河鄉(xiāng)土戈村20.45%、允俸村10.53%、平掌村3.23%、沙河鄉(xiāng)4.02%；5歲以下兒童死亡漏報率沙河鄉(xiāng)南布村、允俸村、營盤村、布京村均為100%，沙河鄉(xiāng)5歲以下兒童死亡漏報率62.50%、嬰兒死亡漏報率80.00%、新生兒死亡漏報率100%。2008年～2010年雙江縣出生、死亡漏報情況見表3。表3顯示，雙江縣存在健康指標漏報現(xiàn)象。

表3 雙江縣出生、死亡漏報情況（人）

2.5 婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表部分數(shù)據(jù)不真實

有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員在收集婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，常常是跟村醫(yī)打電話要數(shù)字，不下基層核實，也不進行質(zhì)控，匯總后讓領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章就上報。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了在年底責任目標考核能達標，竟然虛高上報服務(wù)指標，漏報健康指標。

2.6 婦幼衛(wèi)生基底不清

多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其轄區(qū)內(nèi)的育齡婦女數(shù)、孕婦數(shù)、產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、高危孕婦數(shù)、7歲以下兒童數(shù)、高危兒童數(shù)、貧困孕產(chǎn)婦數(shù)等基本數(shù)據(jù)不掌握，基本情況不清。

2.7 基層臨床診療不規(guī)范，濫用抗生素

在基層婦幼保健機構(gòu)中，存在臨床診療不規(guī)范，常以癥狀代替疾病診斷名稱，如發(fā)熱、呼吸困難、循環(huán)衰竭等；在臨床用藥方面不合理，濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素。門診使用抗生素者占 100.00%，其中用兩種以上抗生素者占98.00%。尤其是村級和鄉(xiāng)級婦幼人員。

2.8 催產(chǎn)素應(yīng)用不規(guī)范、不安全

催產(chǎn)素用于催產(chǎn)時劑量較大，滴注速度快，在催產(chǎn)過程中無專人監(jiān)護。

3 討論及建議

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，加大投入，穩(wěn)定隊伍

目前，雙江自治縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬差額撥款單位，除防保人員全額撥款外，其他人員要自負工資的 30%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源貧乏，技術(shù)設(shè)備缺乏，醫(yī)療技術(shù)水平低，經(jīng)濟收入不高，補償能力薄弱，自負部分得不到保障。有的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對婦幼保健工作的重要性認識不足，覺得可有可無，在工資和獎金上與臨床工作人員存在差異，婦幼人員待遇差，有的不安心本職工作，想方設(shè)法往縣上調(diào)動，導(dǎo)致有的衛(wèi)生院婦幼人員空缺。有的增補了新的婦幼人員，但是對所管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼衛(wèi)生基底不清，業(yè)務(wù)不熟悉，不能承擔本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生工作，也不能勝任本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生信息管理工作。為了抓經(jīng)濟收入，在人員不足的情況下，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員被安排在門診或住院部從事臨床醫(yī)療工作，平時深入基層時間少，一到統(tǒng)計上報時就打電話向村醫(yī)要數(shù)字，匯總后由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)簽字。由于衛(wèi)生院長不理解相關(guān)指標，對上報的數(shù)據(jù)不嚴格審核，只要達到年度考核目標就簽字上報。這樣的統(tǒng)計數(shù)據(jù)難以確保準確性，對制定干預(yù)措施極為不利，村衛(wèi)生室工作條件極差，大部分村衛(wèi)生室連基本的醫(yī)療器械都不齊，服務(wù)能力較差，診療工作量低下。女村醫(yī)報酬低，每月僅有100元。因報酬低，文化稍高的女村醫(yī)多數(shù)去了外地打工，在家的女村醫(yī)由于文化水平有限，有的村級臺賬、原始記錄登記不全，錯登漏登多，尤其是5歲以下兒童死亡報告卡錯項、漏項多，死亡診斷不正確；有的出生活產(chǎn)概念不清，從而出現(xiàn)了出生活產(chǎn)和新生兒死亡漏報。由于源頭數(shù)據(jù)不準確，嚴重影響了全縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表的質(zhì)量。為此，建議要切實加強邊疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村基層婦幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，逐步提高鄉(xiāng)村婦幼工作人員待遇，穩(wěn)定鄉(xiāng)村婦幼衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)，加強人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，加強工作責任心，摸清基底，狠抓落實，確保源頭數(shù)據(jù)準確、真實可靠。

3.2 重新核定婦幼保健機構(gòu)人員編制，進一步充實婦幼保健隊伍

縣婦幼保健院承擔全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計、基層婦幼保健人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、防治艾滋病母嬰阻斷等重要任務(wù)，但目前負責占全縣總?cè)丝?/3的婦女兒童保健管理工作的縣婦幼保健院人員編制只有18人。婦幼保健院的編制仍是沿用上世紀八十年代制定的標準。由于人少事多，一人兼多職，有的工作處于應(yīng)付狀態(tài)。隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，群眾對保健服務(wù)的要求不斷提高，現(xiàn)已不能滿足婦幼保健工作的需要。按照衛(wèi)生部2007年1月5日下發(fā)的《婦幼保健機構(gòu)管理辦法》的規(guī)定，雙江縣婦幼保健院應(yīng)有 51人，現(xiàn)只有18人，人員編制嚴重不足。為此，建議重新核定縣婦幼保健院人員編制，以充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，更好地履職盡責，保障全縣婦女兒童身體健康。

3.3 切實加強統(tǒng)計人員法律法規(guī)知識培訓(xùn)，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待進一步提高

孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會綜合協(xié)調(diào)發(fā)展狀況的重要指標。雙江縣是一個邊疆少數(shù)民族自治縣，在各級黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，婦幼保健工作有了長足發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率得到了有效控制。但是，由于受經(jīng)濟、文化、交通和落后的生育觀等因素的影響，全縣婦幼保健工作還十分滯后，死亡率指標在全省仍處于高發(fā)態(tài)勢，服務(wù)性指標在全省仍處于落后狀況，要實現(xiàn)《聯(lián)合國千年發(fā)展目標》（1990年至2015年）——5歲以下兒童死亡率降低2/3、孕產(chǎn)婦死亡率降低3/4的目標，差距還很大。從調(diào)查結(jié)果看，絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡是可以避免的，因此，降低孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率是大有潛力的。

上報的數(shù)據(jù)和隨機抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，雙江縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計報表存在服務(wù)指標虛高，生命指標偏低現(xiàn)象，尤其是出生、死亡存在嚴重漏報。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了能通過縣衛(wèi)生局的責任目標考核卻故意虛報服務(wù)指標，漏報死亡指標。就此問題，建議切實加強農(nóng)村基層婦幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，對信息收集人員加強法律法規(guī)培訓(xùn)，明確基層婦幼職責，狠抓落實，實事求是，做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，特別要做好漏報調(diào)查及質(zhì)控工作，杜絕虛報瞞報，嚴禁弄虛作假，對上報的數(shù)據(jù)要嚴格審核，并加強監(jiān)督管理。

3.4 要加強基層保健人員臨床基本理論學(xué)習(xí)，不斷提高診療水平，合理使用抗生素

調(diào)查結(jié)果顯示，基層臨床診療不規(guī)范，用藥不合理，尤其是濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象較為突出。在臨床診療方面表現(xiàn)為以癥狀代替疾病名稱，用藥不合理主要表現(xiàn)為用藥無明確指征或根本無用藥指征，有禁忌癥者仍使用，使用劑量過大或過少，最突出的是不合理的配伍及不合理的合并用藥。在濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素方面主要表現(xiàn)為使用指征不明確或根本無用藥指征，對所有的感冒、發(fā)熱患者，不論是何種原因引起的，即使是明知病毒感染，也一律使用抗生素、并且常與糖皮質(zhì)激素合用。濫用抗生素和不適當?shù)穆?lián)合應(yīng)用，其結(jié)果不僅浪費藥物，而且增加抗生素副作用及細菌耐藥性的產(chǎn)生。針對上述存在的問題，建議對基層醫(yī)務(wù)工作者要加強臨床基本理論學(xué)習(xí)，加強臨床藥理學(xué)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊》[3]的學(xué)習(xí)。

3.5 要正確、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素

催產(chǎn)素的主要作用是加強子宮收縮，主要用于無明顯骨盆不稱及胎位異常者發(fā)生低張性宮縮乏力所致胎頭下降延緩，第三產(chǎn)程胎盤滯留及宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血等。在催產(chǎn)素催產(chǎn)過程中，必須有專人監(jiān)護，防止宮縮過程大劑量催產(chǎn)素造成子宮破裂，子宮強直性收縮，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水栓塞等并發(fā)癥。針對邊疆基層產(chǎn)科人員在應(yīng)用催產(chǎn)素時劑量大、滴速快，無專人監(jiān)護的問題，必須要加強醫(yī)務(wù)人員的工作責任心和安全意識，務(wù)必要正確、安全、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素。

[1]張萬里.產(chǎn)科出血致孕產(chǎn)婦死亡 31例分析[J].中國婦幼保健,2007,22(2):176.

[2]衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year 2010/index2010.html.(2010-03-10)

[3]趙 鑫,丁學(xué)慧,馬立河.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:1-227.