韋卓民

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院外科，防城港 市538021)

闌尾炎是普外科最常見的急腹癥。一般成年人急性闌尾炎診斷多無(wú)困難，早期治療效果好。小兒因大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用，且患兒不能清楚地提供病史，往往病情發(fā)展快且較重，穿孔率、并發(fā)癥及死亡率較高。老年人對(duì)疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御機(jī)能減退，所以體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，易引起延誤診斷和治療。妊娠期急性闌尾炎較常見，妊娠中期子宮增大較快，急性闌尾炎難于診斷，炎癥發(fā)展易導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。自1993報(bào)道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)以來(lái)，LA在世界各地迅速開展，成為臨床治療闌尾炎的重要方法。但很多外科醫(yī)生認(rèn)為傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)OA已是成熟、經(jīng)典的手術(shù)方式，損傷較輕，麻醉較簡(jiǎn)單，只需一個(gè)小切口，稍加肌肉分離，長(zhǎng)度也只比trocar切口總和稍長(zhǎng)，且LA住院費(fèi)用比OA多，認(rèn)為L(zhǎng)A比OA無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，普遍認(rèn)為腹腔鏡僅適用于急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎，不適用于壞疽穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫?，F(xiàn)將本院2009年1月至2010年10月有完整資料的腹腔鏡闌尾切除術(shù)135例患者與同期開腹闌尾切除術(shù)55例患者的資料進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 LA組135例，男90例，女45例，平均年齡(32.25±14.20)歲，平均發(fā)病時(shí)間(26.4±8.5)h。臨床病理分型:慢性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎24例，急性化膿性闌尾炎12例，急性蜂窩性闌尾炎82例，急性壞疽性闌尾炎4例，闌尾周圍膿腫1例。OA組55例，男37例，女18 例，平均年齡(34.34±14.02)歲，平均發(fā)病時(shí)間(25.5±10.9)h。臨床病理分型:慢性闌尾炎6例，急性單純闌尾炎8例，急性化膿性闌尾炎5例，急性蜂窩織性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎2例，闌尾周圍膿腫1例。LA組與OA組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①LA組:采用氣管擦管全麻，術(shù)中頭低約15°～30°，左斜臥位約10°～15°。在臍下緣做一 5～10 mm弧形口，插入氣腹針，腹腔內(nèi)注入CO2氣體，維持腹腔內(nèi)壓力12～15mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，插入 trocar，置入腹腔鏡探查，明確診斷;然后在左右下腹分別建立10 mm和5 mm的操作孔。提起闌尾末端，展開闌尾系腹，分次分離，腹腔內(nèi)打結(jié)阻斷系腹血流，用電凝鉤或電凝剪在結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷闌尾系腹直至根部。距盲腸0.3cm及0.4cm處用圈套器或絲線在腹腔內(nèi)打結(jié)，雙重結(jié)扎闌尾根部，于闌尾結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.2～0.3cm處剪斷闌尾，電凝闌尾殘端。如果腹腔有膿液和闌尾周圍粘連，則先吸除膿液和分離粘連;如闌尾末端與周圍組織粘連不宜分離，則用絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾后逆向處理闌尾系腹，直至完全分離、切除闌尾;如術(shù)中見已經(jīng)形成闌尾周圍膿腫，則分開膿腔，吸凈膿液，切除闌尾后用甲硝唑沖洗，置腹腔引流管;如闌尾穿孔并彌漫性腹腔炎，切除闌尾后用大量生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔并置引流管;如果為腹腔后闌尾，則切開盲腸甚至升結(jié)腸外側(cè)后腹膜，尋找并逆行切除闌尾。闌尾直徑小于1cm，直接由臍部trocar取出;如果明顯化膿、壞疽穿孔、闌尾直徑大于1cm，無(wú)法從trocar取出，則先剪去系腹或剪碎闌尾裝入標(biāo)本袋取出。②OA組:采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)切口為麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂固讲榍锌?，長(zhǎng)4～12cm，手術(shù)方式根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)典的闌尾切除術(shù)和闌尾周圍膿腫引流術(shù)原則［1］。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、切口感染及脂肪液化比例、殘余膿腫發(fā)生率、使用止痛藥比例、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

135例患者均行LA手術(shù)成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間20～130min。9例行腹腔沖洗后放置腹腔引流管，均在術(shù)后2～3 d后拔管，住院時(shí)間2～14 d。無(wú)再次手術(shù)，均痊愈出院。LA組患者出院后隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)粘連性腸梗阻和闌尾殘株炎發(fā)生。55例OA手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間30～180min。8例腹腔沖洗后放置腹腔引流管，均在術(shù)后2～3 d后拔管，住院時(shí)間4～22 d，無(wú)再次手術(shù)，均痊愈出院。其中2例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)保守治療和切口引流，二期縫合后痊愈出院。兩組術(shù)中、術(shù)后情況和住院費(fèi)用比較見表1。

表1 LA組與OA組術(shù)中、術(shù)后情況和住院費(fèi)用比較(±s)

表1 LA組與OA組術(shù)中、術(shù)后情況和住院費(fèi)用比較(±s)

組別n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時(shí)間(h)切口感染及脂肪液化(例)殘余膿腫(例)使用止痛藥(例)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)LA 組 135 63.45±27.72 11.89±9.00 25.93±5.45 1 0 4 4.42±2.01 5 169.3±1 162.4 OA 組 55 79.5±38.01 30.65±15.98 42.53±14.68 3 0 10 7.13±3.82 4 219.4±1 169.06 t(χ2)值t=5.608 7t=17.73t=19.69χ2=8.421 1χ2=41.86t=11.004 8t=8.852 2 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥。OA已有100多年的歷史，是經(jīng)典和成熟的術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡治療闌尾炎的技術(shù)不斷改進(jìn)，已逐漸顯示出LA的諸多優(yōu)點(diǎn)。

通過(guò)本組資料研究，發(fā)現(xiàn)與OA比較，LA具有以下優(yōu)勢(shì)，①具有診斷和治療的雙重功能:急性闌尾炎發(fā)病率居所有急腹癥之首，由于缺乏特異性的輔助診斷方法，一些不典型的病例往往誤診，文獻(xiàn)報(bào)道闌尾炎的誤診率在4.5%～5.6%［2］。腹腔鏡創(chuàng)傷小，手術(shù)視野廣闊，探查范圍廣，手術(shù)照明可深達(dá)手術(shù)野，燈光所到，一覽無(wú)余，照明效果好，且有放大功效，可放大4～8倍手術(shù)視野，不受肥胖、腹壁肥厚等因素的影響，能對(duì)腹腔、盆腔內(nèi)各個(gè)臟器進(jìn)行探查，可以直接地發(fā)現(xiàn)病變所在部位、性質(zhì)和臟器的形態(tài)學(xué)改變，還可抽取腹腔液體，鉗取病變組織送檢，從而提高了診斷的準(zhǔn)確性，既代替了剖腹探查術(shù)，又避免了盲目的開腹手術(shù)，診斷清楚后，立即手術(shù)治療。當(dāng)闌尾炎診斷不明確時(shí)，經(jīng)腹腔鏡可以全面探查腹腔，鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、Mekel憩室炎、婦科疾病、回盲部腫瘤等疾病，減少誤診、漏診，能進(jìn)行闌尾以外的手術(shù)而不用擴(kuò)大和改變切口，對(duì)于女性患者有利于診斷和發(fā)現(xiàn)婦科疾?。?］。OA手術(shù)視野窄，只能探查距回盲部70～80cm的小腸，以及鄰近10cm的臟器，尋找肥胖患者或闌尾異位者的闌尾較為困難，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診還要另作手術(shù)切口或延長(zhǎng)切口才能完成手術(shù)，增加了患者的痛苦。②手術(shù)并發(fā)癥少:OA并發(fā)癥較多，常見的有切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余膿腫等。OA術(shù)后發(fā)生切口感染常見，發(fā)生率30%～40%［4］，令患者遭受較大的痛苦。本組切口感染及脂肪液化OA組為3例，LA組為1例。OA直接從切口取除闌尾造成切口污染，組織創(chuàng)傷大，切口異物多，易導(dǎo)致切口感染。OA術(shù)野有限，只能借助從切口照入的光線查看非常有限的視野，往往造成腹腔沖洗不徹底，引流管放置不到位，炎性物質(zhì)得不到有效清除，術(shù)后并發(fā)腹腔殘余膿腫和粘連性腸梗阻。LA并發(fā)癥少，本組135例患者無(wú)切口感染，1例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)保守治療、換藥后痊愈。LA組織損傷小，遠(yuǎn)離病灶部位操作，切口異物殘留少，術(shù)中將闌尾遠(yuǎn)離病灶后經(jīng)trocar或剪碎后裝入標(biāo)本袋取出，不會(huì)直接污染穿刺孔而導(dǎo)致切口感染。腹腔鏡手術(shù)視野寬廣，對(duì)闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎患者，沖洗較為方便且徹底，可以將膿液吸盡，放置引流管到位，達(dá)到術(shù)后引流充分，盡可能減少了腹腔膿液殘留，從而減少了殘余膿腫形成的機(jī)會(huì)［5］。LA因可減少對(duì)腸管的牽拉、翻轉(zhuǎn)，紗布的粗糙摩擦，有利于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生。另外，LA降低了切口疝的發(fā)生率，腹腔鏡手術(shù)無(wú)需橫斷腹壁肌肉，只是用trocar將肌肉“鉆開”，術(shù)畢后拔出trocar，壓力解除，肌肉組織恢復(fù)原位，沒有瘢痕的形成，其抗張力沒有改變，所以發(fā)生疝的幾率下降。③手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快:由于LA腹壁切口小，不用橫斷肌肉、神經(jīng)，組織損傷小，不僅減少了手術(shù)本身對(duì)患者造成的機(jī)械創(chuàng)傷，而且腹腔內(nèi)干擾小，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后疼痛輕，在當(dāng)日或次日即可進(jìn)食和下床活動(dòng)，有利于患者早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。OA是在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)取3～5cm的斜切口，分離腹外斜肌腱膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌，切口切斷肌肉、神經(jīng)，術(shù)后疼痛較LA明顯。④美容:LA一般為3個(gè)分散且位于隱蔽位置的手術(shù)切口，無(wú)傳統(tǒng)外科切開手術(shù)那樣的瘢痕，更符合美學(xué)要求，傷口愈合后基本不留下瘢痕，對(duì)瘢痕體質(zhì)患者甚為適用。

LA對(duì)于各型闌尾炎并不比OA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，相反因?yàn)長(zhǎng)A的視野寬、損傷小、胃腸干擾小而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫在LA開展初期曾是禁忌證，但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累、設(shè)備不斷完善，目前已成為適應(yīng)證，而且已取得較好的療效。目前各種類型闌尾炎均可以在腔鏡下完成［6］。LA適合各種臨床病理類型的闌尾炎，在不能完全排除其他腹部疾病及女性患者，特別是育齡女性尤為適用，可降低盆腔炎及不孕癥的發(fā)生率［7］。本組135例LA無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，平均術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥比例、切口感染及脂肪液化比例、住院時(shí)間少于OA組，療效優(yōu)于OA組。

腹腔鏡手術(shù)也有其缺點(diǎn):①腹腔鏡手術(shù)設(shè)備不但復(fù)雜，而且昂貴，費(fèi)用較大;②CO2氣腹可引起氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，氣腹的高腹內(nèi)壓對(duì)心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎功能等都會(huì)產(chǎn)生影響［8］;③術(shù)者不能直接觸摸病變器官，僅靠肉眼觀察判斷，一些腫瘤病變?nèi)菀自斐烧`診、漏診。特別是一些老年患者，術(shù)前要注意完善影像學(xué)檢查，必要時(shí)做腸鏡檢查。

LA不能完全替代OA，遇到下列情況時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù):①闌尾殘端無(wú)法可靠處理［9］;②闌尾與鄰近器官粘連緊密，解剖不清;③闌尾位于腹膜外、盲腸內(nèi)，解剖困難;④闌尾惡性腫瘤;⑤發(fā)生腸管損傷。

LA較OA診斷更準(zhǔn)確，術(shù)中探查范圍更廣，易于發(fā)現(xiàn)并存病，可降低切口的感染及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，胃腸道干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后美容效果好。因此，與OA比較，LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美容及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，合理掌握其適應(yīng)證，更能充分體現(xiàn)LA的優(yōu)點(diǎn)。LA作為基層醫(yī)院各種病理類型闌尾炎的首選術(shù)式是安全、可行的，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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