黃 秒 肖國(guó)有 李黨生 姚忠強(qiáng) 鄧?yán)钛?覃偉武

(1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像學(xué)診斷中心，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)能有效地減少常規(guī)放療對(duì)正常組織不必要的額外照射，對(duì)唾液腺功能起到了保護(hù)作用。而唾液腺顯像可全面、客觀地評(píng)價(jià)唾液腺病變程度，是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、靈敏度高的檢查方法［1］。本文采用唾液腺顯像對(duì)鼻咽癌患者適形調(diào)強(qiáng)放療后的腮腺功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鼻咽癌患者30例，其中男14例，女16例，年齡30～51歲，中位年齡46歲。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，無(wú)唾液腺病史，且為首程治療患者。病理類型為高分化鱗癌2例，未分化鱗癌6例，低分化鱗癌22例。

1.2 唾液腺顯像

1.2.1 顯像儀器和顯像劑 顯像儀為美國(guó) GE公司的DISCOVERY VH，配用低能高分辨準(zhǔn)直器。顯像劑99m由99Mo-99mTc發(fā)生器淋洗得到。

1.2.2 顯像方法 病人仰臥位于探頭下，視野范圍包括所有唾液腺和部分甲狀腺?！皬椡琛笔届o脈注射99m370 MBq，同時(shí)啟動(dòng)顯像儀器以60秒/幀的速度，動(dòng)態(tài)連續(xù)采集32min。在第20min時(shí)，在保持體位不變的情況下，給予舌下含服維生素C粉劑300 mg，對(duì)唾液腺進(jìn)行酸刺激。

1.2.3 唾液腺顯像分析方法 定性分析:觀察腮腺顯像的動(dòng)態(tài)圖像變化征象。定量分析:采集結(jié)束后用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)獲取雙側(cè)腮腺及口腔區(qū)域計(jì)數(shù)，以顱骨的ROI定為放射本底，經(jīng)軟件處理得到腮腺的時(shí)間－放射性曲線、本底曲線，并計(jì)算出其攝取指數(shù)(UI)和進(jìn)行酸刺激后的分泌指數(shù)(EI)。顯像結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析。

1.3 適形調(diào)強(qiáng)放療方法 參考MRI及鼻咽喉鏡檢查結(jié)果，勾畫出大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV1及CTV2)及需要保護(hù)的正常組織。IMRT照射治療參數(shù)如下:GTV為2.4 Gy/次，共30 次，腫瘤量為72 Gy;CTV1為2.0 Gy/次，共30 次，腫瘤量為60 Gy;CTV2為1.8 Gy/次，共30 次，腫瘤量為54 Gy;每天照射1次，每周5次;采用調(diào)強(qiáng)方式進(jìn)行。

1.4 口腔干燥程度評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床癥狀分為4級(jí):0級(jí)，無(wú)明顯口干;1級(jí)，輕度口干;2級(jí)，明顯口干但可進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)需喝水;3級(jí)，重度口干，不可進(jìn)食干食或液體輸入維持者。

2 結(jié) 果

2.1 口干程度 放療前患者均無(wú)口干。放療結(jié)束時(shí)口干癥狀1級(jí)5例，2級(jí)21例，3級(jí)4例。在隨訪5個(gè)月時(shí)，部分患者口干癥狀有明顯改善，口干減輕者11例，由口干恢復(fù)為無(wú)口干癥狀者3例。

2.2 放療前后唾液腺顯像結(jié)果分析

2.2.1 定性分析 放療前:注射顯像劑后，雙側(cè)腮腺顯影，放射性分布均勻、對(duì)稱，濃聚程度逐漸增高，血流灌注曲線良好，時(shí)間－放射性曲線表現(xiàn)為曲線逐漸升高的攝取期;給予酸刺激后，見雙側(cè)腮腺放射性密度急劇降低，時(shí)間－放射性曲線表現(xiàn)為急劇降低的排泄期。放療后:放療結(jié)束時(shí)注射顯像劑后，腮腺放射性攝取減低，雙側(cè)腮腺顯影變淡模糊;給予酸刺激后放射性消退不明顯，時(shí)間－放射性曲線數(shù)值降低，曲線無(wú)明顯下降或緩慢下降，呈水平型、低水平型或拋物線型;放療后5個(gè)月:口干癥狀改善者的腮腺顯影較前稍增濃，給予酸刺激后時(shí)間放射性曲線由無(wú)明顯下降變?yōu)榫徛陆怠?/p>

2.2.2 定量分析 放療結(jié)束時(shí)及放療后5個(gè)月腮腺UI及EI均比放療前的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 放療前后腮腺功能的定量測(cè)定

3 討 論

唾液腺具有攝取和分泌99m的功能，靜脈注射99m后隨血流達(dá)到唾液腺，被葉間導(dǎo)管上皮細(xì)胞攝取，并暫時(shí)濃聚于腺體內(nèi)，隨之通過(guò)唾液腺導(dǎo)管逐漸分泌到口腔。此過(guò)程可以通過(guò)動(dòng)態(tài)或靜態(tài)顯像方式顯示唾液腺的位置、形態(tài)和大小，并可觀察唾液腺的功能及其導(dǎo)管的通暢情況。唾液腺功能正常時(shí)，腮腺以較快速度攝取顯像劑，唾液腺顯像表現(xiàn)為放射性密度和曲線上升速度較快，酸刺激后，顯像劑迅速排至口腔，使腮腺間葉導(dǎo)管細(xì)胞中顯像劑濃度明顯降低，因此腮腺的放射性密度迅速減低及曲線陡然下降。而病理狀態(tài)下，由于腮腺導(dǎo)管細(xì)胞攝取、排泄顯像劑功能受損，因此，影像和曲線失去正常表現(xiàn)，且定量指標(biāo)降低［2］。

有研究表明，適形調(diào)強(qiáng)放療可以有效保護(hù)腮腺功能［3，4］，是由于其高度適形性能產(chǎn)生優(yōu)越的物理劑量分布，克服了常規(guī)放射治療在正常組織重疊照射的問題，在保證腫瘤區(qū)足夠的劑量同時(shí)，最大限度地保護(hù)正常組織功能，大大地降低了唾液腺等輻射敏感器官的吸收劑量，可以使患者口干的程度減低或恢復(fù)快，改善其放療后的生存質(zhì)量。本組病例，適形調(diào)強(qiáng)放療前患者均無(wú)口干，放療結(jié)束時(shí)患者出現(xiàn)不同程度的口干癥狀，出現(xiàn)重度口干的僅4例。腮腺顯像出現(xiàn)相應(yīng)的變化:如腮腺放射性攝取減低，雙側(cè)腮腺顯影變淡模糊;給予酸刺激后放射性消退不明顯，時(shí)間－放射性曲線數(shù)值降低，曲線無(wú)明顯下降或緩慢下降，呈水平型、低水平型或拋物線型。僅從腮腺顯像征象變化分析就可以看出腮腺的攝取與排泌功能較放療前減低了，通過(guò)動(dòng)態(tài)圖像可以初步判斷腺體功能情況，但若要量化腮腺的功能變化可以進(jìn)一步從定量指標(biāo)計(jì)算分析，更能準(zhǔn)確的評(píng)估腮腺的受損程度。本組數(shù)據(jù)放療結(jié)束時(shí)UI為3.90±1.20，EI為0.40±0.10，均較放療前減低(P＜0.05)。為了觀察鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療后唾液腺受損的恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)程度，我們?cè)诜暖熀?個(gè)月進(jìn)行隨訪，并行唾液腺顯像檢查。發(fā)現(xiàn)部分患者口干癥狀有所改善，腮腺顯影較前稍增濃，給予酸刺激后時(shí)間放射性曲線由無(wú)明顯下降變?yōu)榫徛陆?從定量指標(biāo)來(lái)看，UI為4.14±1.34、EI為 0.44±0.02，均有所提高，說(shuō)明唾液腺功能在逐漸恢復(fù)，但尚未能恢復(fù)到放療前的功能狀態(tài)(P＜0.05)。我們將繼續(xù)隨訪，動(dòng)態(tài)觀察適形調(diào)強(qiáng)放療后唾液腺的功能恢復(fù)情況。

綜上所述，唾液腺顯像檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，在生理狀態(tài)下即可較全面、客觀、準(zhǔn)確地判定唾液腺功能，并可進(jìn)行定性及定量分析，為鼻咽癌患者適形調(diào)強(qiáng)放療后觀察唾液腺功能的變化提供了一個(gè)安全、可重復(fù)、可量化的檢查手段，有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

［1］許杰華，程木華，蘇宇雄，等.改良半定量唾液腺動(dòng)態(tài)顯像分析腮腺功能方法初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，l6卷(5):344－347.

［2］Raza H，khan AU，Hameed A，et al.Quantitative evaluation ofsalivary gland dysfunction after radioiodine therapy using salivary gland scintigraphy［J］.Nucl Med Commun，2006，27(6):495－499.

［3］李煥斌，張 琦，吳式琇，等.腮腺顯像對(duì)鼻咽癌放療后腮腺功能的評(píng)價(jià)［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2006，26(2):95－96.

［4］吳 冬，李先明，閆茂生，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腮腺功能的影響［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33(3):168－170.