趙豫波，閆 玲，劉萃龍，歐陽昀，關(guān)維民，鹿?fàn)栺Z

膀胱腫瘤占我國泌尿外科全部惡性腫瘤的31.2%，淺表性膀胱腫瘤占2/3，膀胱部分切除術(shù)是常用的手術(shù)方式，隨著電切技術(shù)的發(fā)展，有相當(dāng)一部分淺表性膀胱腫瘤無需再進(jìn)行時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢的開放手術(shù)。進(jìn)而在電切技術(shù)的基礎(chǔ)上又發(fā)展出等離子雙極電氣化等技術(shù)，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。我科于2003年在國內(nèi)率先引進(jìn)了美國綠激光手術(shù)系統(tǒng)，并嘗試將其應(yīng)用于淺表性膀胱腫瘤的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年5月—2010年1月在我科行手術(shù)治療的淺表性膀胱腫瘤患者100例為研究對象，其中男70例，女30例;年齡32～88歲。肉眼血尿80例，伴血塊17例，鏡下血尿10例，膀胱刺激癥狀5例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。均經(jīng)B超、靜脈尿路造影、CT及膀胱鏡下活檢等明確診斷為非肌層浸潤性膀胱腫瘤。

1.2 分組 根據(jù)手術(shù)方式的不同分為:綠激光組31例和等離子組69例。綠激光組男25例，女6例;年齡39～88歲，平均 (66.2±13.1)歲;術(shù)后病理分級:G1級12例，G2級14例，G3級5例 (介于兩個(gè)級別之間者納入高級別);單發(fā)腫瘤14例，多發(fā)腫瘤17例;術(shù)前合并高血壓12例，糖尿病8例，慢性腎功能不全6例，冠心病3例，慢性支氣管炎、肺氣腫1例。等離子組男45例，女24例;年齡32～83歲，平均(66.6±11.9)歲;術(shù)后病理分級:G1級27例，G2級29例，G3級13例;單發(fā)腫瘤32例，多發(fā)腫瘤37例;術(shù)前合并高血壓19例，糖尿病7例，慢性腎功能不全6例，冠心病5例，慢性支氣管炎、肺氣腫3例，痛風(fēng)1例。

1.3 儀器與設(shè)備

1.3.1 綠激光設(shè)備 美國Laserscope公司生產(chǎn)的Niagara PVP system，又稱Greenlight PV，功率80 W，峰功率280 W。光纖為Laserscope ADD Stat，裸光纖直徑600μm，尖端有石英帽，將激光前向70°射出。膀胱灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。膀胱鏡為美國ACMI綠激光專用鏡，鏡粗23 F，帶持續(xù)沖洗腔道，內(nèi)鏡30°。汽化組織時(shí)激光功率為40～60 W，光纖距離組織約0.5 mm;止血時(shí)光纖離開組織2.0～3.0 mm和 (或)將激光功率降低至30 W。

1.3.2 等離子雙極電氣化設(shè)備 英國“佳樂”(GYRUS)320 W等離子體雙極內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡鞘27 F、300持續(xù)灌注電切鏡，等離子體電切環(huán)，不用負(fù)極電極，電切功能160 W，電凝功率80 W。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者取截石位，采用硬膜外阻滯麻醉。綠激光汽化或等離子雙極電氣化的范圍需超過腫瘤基底部或與腫瘤有接觸的膀胱黏膜邊緣2～3 cm，深度需達(dá)到淺肌層。

1.4.2 術(shù)后膀胱灌注及復(fù)查方案 患者術(shù)后均采用1年灌注方案:每周1次，持續(xù)8次，然后改為每月1次，持續(xù)10次，一療程持續(xù)時(shí)間為1年。如果1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，則在二次手術(shù)后重新開始1年灌注方案。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲、胸片、膀胱鏡，第2年每半年復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1次。綠激光組術(shù)后灌注吡柔比星17例，羥基喜樹堿13例，表柔比星1例。等離子組術(shù)后灌注吡柔比星33例，羥基喜樹堿19例，米托蒽醌8例，表柔比星3例，絲裂霉素1例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(x—±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 綠激光組術(shù)后隨訪50～1 837 d，等離子組術(shù)后隨訪58～5 149 d。

綠激光組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率與等離子組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);綠激光組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較等離子組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 綠激光組與等離子組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of indexes in PVP group and plasm group

2.2 并發(fā)癥 綠激光組術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣3例 (9.7%)，泌尿系感染3例 (9.7%)，支氣管擴(kuò)張、咯血1例 (3.2%)。術(shù)中無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。等離子組術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣8例 (11.6%)，繼發(fā)性出血5例 (7.2%)，其中1例術(shù)后由于出血明顯急診行剖腹探查術(shù)，感染3例 (4.3%，其中泌尿系感染2例，肺部感染1例)，心絞痛發(fā)作1例 (1.4%)，麻醉后頭痛1例 (1.4%)。術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射8例(11.6%)。

3 討論

等離子雙極電切術(shù)是國際上自1999年開展的一項(xiàng)微創(chuàng)傷新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、腫瘤切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、復(fù)發(fā)率低、反復(fù)多次操作不增加手術(shù)難度等特點(diǎn)，可避免開放手術(shù)導(dǎo)致的切口及膀胱外種植轉(zhuǎn)移，得到與膀胱部分切除術(shù)相同的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率［1］，其基本原理是高頻電流通過兩個(gè)電極時(shí)激發(fā)遞質(zhì) (0.9%氯化鈉溶液)形成動(dòng)態(tài)等子體，作用于組織產(chǎn)生電氣化切割與電凝效果［2］。其切割時(shí)組織表面溫度僅40～70℃，創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，對周圍組織的熱輻射較低，術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液沖洗，切割精細(xì)，不粘刀，術(shù)中失血少，不使用負(fù)極板，減少了治療費(fèi)用。然而其仍然不能完全避免臨床最常見的導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因——閉孔神經(jīng)反射。

近年來由于脈沖倍頻技術(shù)、輸出功率、晶體穩(wěn)定性以及光導(dǎo)纖維傳送裝置的發(fā)展，使得這一技術(shù)日趨成熟和完善。綠激光是一種Nd:YAG激光通過磷酸鈦氧鉀 (KTP)晶體將波長為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)化 (倍頻)為532 nm的可見綠激光，被稱為KTP綠激光［3］。細(xì)胞組織的吸收率越高，對光的吸收深度就越淺。KTP綠激光的特點(diǎn)是:幾乎不為水所吸收，但易為氧化血紅蛋白吸收 (吸收系數(shù)約2.34 cm－1);其在組織中產(chǎn)生的熱能發(fā)揮汽化效應(yīng)，且主要局限在組織表面很薄的部分，深度約0.8 mm［4］。因此稱其為“選擇性光”，即對組織選擇性吸收，被國內(nèi)外專家稱作“在水環(huán)境下對軟組織進(jìn)行汽化去除的最理想工具”［5］。其最初應(yīng)用于前列腺增生的治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)勢，而最為關(guān)鍵的是激光能量無電場效應(yīng)，不刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射［6］，正是由于這一優(yōu)勢促使將其應(yīng)用于淺表膀胱腫瘤的治療。

本研究結(jié)果顯示，綠激光組無一例術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，而等離子組發(fā)生率為11.6%，這一結(jié)果與國內(nèi)外其他研究者的報(bào)道基本一致［7－8］。這一結(jié)果有力地證明了在淺表性膀胱腫瘤的臨床治療過程中，綠激光有著其他腔內(nèi)手段無法比擬的優(yōu)勢，尤其是發(fā)生在膀胱側(cè)壁的腫瘤。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，使用綠激光治療淺表性膀胱腫瘤，并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)導(dǎo)致因延長手術(shù)時(shí)間而額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而對于術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，綠激光組明顯短于等離子組，這一結(jié)果與國內(nèi)某些學(xué)者的報(bào)道有一定差別［10］，他們認(rèn)為綠激光術(shù)后可以不用留置導(dǎo)尿管，這應(yīng)該與各家單位自己的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本研究認(rèn)為無論何種淺表性膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療手段，術(shù)后均應(yīng)該留置導(dǎo)尿管，一來有利于觀察術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面有無繼發(fā)性出血，二來也可以避免術(shù)后患者在儲(chǔ)尿過程中因膀胱充盈、收縮而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面的焦痂過早的不規(guī)則脫落而導(dǎo)致繼發(fā)性出血。

隨訪發(fā)現(xiàn)，綠激光組術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.5%，等離子組術(shù)后復(fù)發(fā)率為30.4%，兩組無差異，說明綠激光治療淺表性膀胱腫瘤的有效性與等離子組一樣，這一結(jié)論也為進(jìn)一步將綠激光應(yīng)用于上述疾病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。

在并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后均出現(xiàn)了膀胱痙攣、感染等并發(fā)癥，但是綠激光組術(shù)后無一例發(fā)生繼發(fā)性出血，而等離子組術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血5例，其中1例還由于出血明顯急診行剖腹探查術(shù)。這應(yīng)該歸功于綠激光組織穿透深度淺 (800μm)，在留下的組織上產(chǎn)生了一個(gè)很薄的凝固帶 (1～2 mm)，光凝的效果產(chǎn)生了很好的止血作用，且避免了深層的凝固壞死造成了過度水腫導(dǎo)致創(chuàng)面上的焦痂容易脫落。而等離子體能使組織形成的凝固層厚度僅0.5～1.0 mm。

綜上所述，綠激光應(yīng)用于淺表性膀胱腫瘤的治療是安全、有效的，具有創(chuàng)傷小、出血少、留置導(dǎo)尿管時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，其在手術(shù)局部不產(chǎn)生電場效應(yīng)，從而避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。

1 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:98.

2 于忠建，杜維利.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)中膀胱內(nèi)爆炸1例［J］.疑難病雜志，2008，7(5):265.

3 鹿?fàn)栺Z，關(guān)維民.前列腺激光外科進(jìn)展［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(1):68－70.

4 Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy ［J］.Br J Urol，1992，69:603－608.

5 王戰(zhàn)強(qiáng)，彭艷霞，劉萃龍，等.綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH 60例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(3):199－200.

6 Pietrow PK，Smith JA Jr.Laser treatment for invasive and noninvasive carcinoma of the bladder［J］.J Endourol，2001，15:415 －418.

7 周毅彬，單玉喜，陽東榮.經(jīng)尿道綠激光汽化治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35(3):278－279.

8 鄧剛，張景華，洪寶發(fā)，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光和電切治療淺表性膀胱腫瘤的療效比較［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(2):173－174.