程思遠(yuǎn)，張祖峰，余 娟，陳秉乾，周 麗，尹紅君，郝曉慧，張玉芝

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，也是老年人死亡的主要原因之一。雖然近年來(lái)的大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)已明確了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ACEI/ARB)、β－受體阻滯劑可以明顯改善心力衰竭患者預(yù)后、降低死亡率，也以此為依據(jù)形成多種指南，但臨床實(shí)踐與指南間仍存在著巨大差距。如何縮小這一差距是真正實(shí)現(xiàn)降低心力衰竭患者死亡率、改善預(yù)后的重要問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)CHF患者進(jìn)行專(zhuān)病門(mén)診管理，研究其干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 管理對(duì)象 選擇2008年1月—2009年12月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者146例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組患者進(jìn)行為期12周的定期門(mén)診專(zhuān)病管理，對(duì)照組僅接受常規(guī)治療，平均隨訪時(shí)間3個(gè)月。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷指南》［1］，并排除ACEI/ARB，β－受體阻滯劑使用禁忌證者。

1.2 專(zhuān)病門(mén)診實(shí)施 要求干預(yù)組所有出院患者在專(zhuān)病門(mén)診登記和隨訪，并定期對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)宣教講座和發(fā)放宣教手冊(cè)，內(nèi)容涉及CHF二級(jí)預(yù)防的基本內(nèi)容。具體措施有:(1)為患者和家屬提供口頭的和書(shū)面的關(guān)于CHF癥狀?lèi)夯闹笜?biāo)，并告知出現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。(2)監(jiān)測(cè)每日體質(zhì)量。(3)降低心血管危險(xiǎn)因素的飲食指導(dǎo):包括低鹽、液體限制和其他特殊的飲食要求。(4)戒煙、戒酒或限制酒精攝入。(5)定期門(mén)診隨診，規(guī)律服用藥物。專(zhuān)病門(mén)診由熟悉心力衰竭指南的高年資主任或副主任醫(yī)師坐診。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)估 使用《明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷》進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)收集和分組 通過(guò)查閱住院病歷收集患者的一般情況、基礎(chǔ)臨床資料、出院診斷，帶藥情況及隨訪期間的再住院時(shí)間、心力衰竭加重的原因、門(mén)診隨訪情況、目前服用藥物的種類(lèi)及劑量等。定時(shí)檢測(cè)血壓、血脂和血糖等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 共146例患者完成全部資料的收集 其中干預(yù)組75例，對(duì)照組71例。干預(yù)組患者平均隨訪時(shí)間57 d，對(duì)照組平均隨訪時(shí)間48 d。兩組患者的年齡、性別、紐約心功能分級(jí) (NYHA分級(jí))及心力衰竭的病因比較具有均衡性 (見(jiàn)表1)。

2.2 兩組用藥情況比較 出院時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組ACEI/ARB和β－受體阻滯劑的使用率 (33.3%和30.8%;24.0%和25.3%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。3個(gè)月后干預(yù)組ACEI/ARB的使用率、達(dá)靶劑量率明顯高于對(duì)照組(55.9%和28.2%;34.6%和15.4%，p＜0.05)，β－受體阻滯劑使用率、達(dá)靶劑量率明顯高于對(duì)照組 (47.9%和28.2%，26.6%和15.4%，p＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 再住院發(fā)生率和死亡 3個(gè)月時(shí)干預(yù)組較對(duì)照組患者再住院率明顯下降 (15%和32%，p＜0.05)。門(mén)診隨訪干預(yù)組與對(duì)照組死亡率無(wú)明顯差異。

2.4 生活質(zhì)量的比較 干預(yù)組體力評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組〔(11.4±0.54)分和 (16.7±0.49)分，t=61.99，p＜0.05〕，情緒評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組 〔(7.32±1.42)分和(10.11±2.41)分，t=16.33，p＜0.05〕;生活質(zhì)量總評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組 〔(46.17±4.95)分和 (51.07±6.33)分，t=5.226，P ＜0.05〕。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients between two groups

表2 兩組患者藥物使用情況〔n(%)〕Table 2 Situation of drug using between two groups

3 討論

CHF是臨床最常見(jiàn)的心血管疾病之一，我國(guó)成人癥狀性CHF的患病率為0.9%［2］，隨著年齡增高，心力衰竭的發(fā)病率明顯上升，由于其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命，因此對(duì)心力衰竭的管理已經(jīng)成為一個(gè)重要的社會(huì)健康問(wèn)題。隨著ACEI和β－受體阻滯劑的廣泛使用，多數(shù)大型研究認(rèn)為嚴(yán)格遵從指南可以降低死亡率、改善生活質(zhì)量。盡管治療方法不斷進(jìn)展，但是總的死亡人數(shù)仍在增加。分析可能的原因一方面是CHF藥物使用與指南比較還有很大差距［3］，另一方面由于在其診斷治療上有相當(dāng)多的臨床醫(yī)師存在著偏差，使得較多的CHF患者得不到及時(shí)和有效的治療，病情延誤，預(yù)后惡化［4］;再一方面也與缺乏對(duì)CHF患者的全面系統(tǒng)管理有很大關(guān)系，因此加強(qiáng)心力衰竭慢性疾病的管理成為了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷治療指南提出了對(duì)心力衰竭患者保健的實(shí)施和延續(xù)的具體措施，并突出強(qiáng)調(diào)了疾病管理的重要性。目前有很多大規(guī)模的干預(yù)研究正在進(jìn)行中并且經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明這些工作的開(kāi)展對(duì)疾病預(yù)后、醫(yī)療資源的消耗等都有很大的影響。Douglas等［5］總結(jié)29個(gè)臨床研究試驗(yàn)后指出，通過(guò)對(duì)CHF患者的系統(tǒng)管理，CHF再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%，Akosah等［6］對(duì)出院后心力衰竭患者進(jìn)行心力衰竭門(mén)診隨訪，3個(gè)月時(shí)再住院和死亡聯(lián)合終點(diǎn)由30%降至10%，1年后由43%降至21%。

我們建立專(zhuān)病門(mén)診隨訪后顯著提高了指南推薦藥物的使用率和達(dá)靶劑量率。造成藥物使用率和治療劑量低的原因，除與部分非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑類(lèi)藥物治療心力衰竭認(rèn)識(shí)不足甚至存在錯(cuò)誤，造成不能根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量以及禁忌證把握不當(dāng)?shù)葐?wèn)題有關(guān)之外，還與心力衰竭患者出院后沒(méi)有接受全面系統(tǒng)管理，經(jīng)常更換治療醫(yī)師造成劑量調(diào)整不及時(shí)，甚至頻繁更換藥物，服藥依從性差有關(guān)。心力衰竭門(mén)診由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診治，能夠正確掌握藥物使用指征，便于病情的連續(xù)觀察及藥物副作用的監(jiān)測(cè)，根據(jù)指南安全地逐步把藥物增加至靶劑量或最大耐受量，最終達(dá)到規(guī)范患者用藥，縮小與指南差距的目的。

CHF患者癥狀的惡化是導(dǎo)致再住院率增高的主要原因，這與患者缺乏對(duì)CHF的認(rèn)識(shí)相關(guān)?；颊卟蛔襻t(yī)囑服藥常造成利尿劑使用不足或過(guò)量，引起心力衰竭失代償或電解質(zhì)紊亂，隨意增減ACEI或β－受體阻滯劑類(lèi)藥物劑量，使其不能發(fā)揮相應(yīng)作用，甚至引發(fā)心力衰竭加重。一項(xiàng)研究老年CHF患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)增加患者復(fù)查及隨訪的需求可控制病情惡化進(jìn)展，53%的再住院率可以通過(guò)患者依從性的增強(qiáng)而預(yù)防［7］。建立專(zhuān)病門(mén)診隨訪可提高患者用藥依從性，減少因用藥不當(dāng)所造成的心力衰竭加重，從而改善患者預(yù)后，降低了再入院率?；颊呱钯|(zhì)量提高也是心力衰竭治療有效的重要指標(biāo)之一［8］。雖然目前研究結(jié)果對(duì)抑郁等心理狀態(tài)對(duì)CHF預(yù)后的影響不完全一致，但是已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的是任何程度的抑郁等心理不良狀態(tài)都會(huì)對(duì)CHF預(yù)后造成不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者體力、情緒等生活質(zhì)量總評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。專(zhuān)病門(mén)診隨訪加強(qiáng)了醫(yī)患之間的交流，通過(guò)健康宣教來(lái)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的信心，對(duì)疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高都有重要的作用［9－11］。

我們通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)外CHF管理模式，建立了我院心力衰竭專(zhuān)病門(mén)診，大大提高了指南推薦藥物的使用率和達(dá)標(biāo)率，規(guī)范了CHF治療，延緩了CHF進(jìn)展。由于時(shí)間限制，本研究沒(méi)有觀察到死亡率改變，相信隨著研究時(shí)間的延長(zhǎng)，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，能更客觀地評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施對(duì)心力衰竭患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響以及其經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

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