顧文欽，陸立威，楊海玲，吳日科

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，在國內(nèi)，腦卒中發(fā)病率與死亡率居前三位。2005—2006年上海殷行街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在其轄區(qū)內(nèi)48個居委5萬戶家庭共計100 626人的調(diào)查表明，腦卒中患病率約1 969/10萬，其中伴有功能障礙率約為1 311/10萬，經(jīng)改良Barthel指數(shù)量表評估，生活不能自理率約為87.9%，完全不能自理率高達42.7%［1］。社區(qū)康復是在社區(qū)和家庭層面上為腦卒中患者提供康復服務(wù)，其覆蓋面廣、經(jīng)濟高效、簡便易行，有利于調(diào)動社區(qū)、家庭的力量和患者的積極性，能夠使他們盡早康復，回歸社會。大量的研究證實社區(qū)康復有效，但在病程前3個月及時、連續(xù)的康復干預，可較好地提高患者的運動功能、獨立性、日常生活自理能力、生活滿意度和生存質(zhì)量。但在后遺癥期進行康復干預，則恢復效果欠佳［2］。近年采用的基于表面肌電信號 (sEMG)的生物反饋訓練被證明具有較好的恢復患者肢體功能和增強肌力的作用［3］?，F(xiàn)將我們使用加拿大MyoTrac生物刺激反饋系統(tǒng)結(jié)合運動療法，對45例腦卒中偏癱患者干預前后運動功能和日常生活活動能力 (A DL)的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月—2010年12月在我中心康復科治療的腦卒中患者45例為研究對象，其診斷均符合1995年全國腦卒中診斷標準，確診為腦梗死或腦出血［4］。入選標準:(1)初次發(fā)病或既往雖有腦卒中但未遺留肢體運動功能障礙，本次發(fā)病有肢體運動功能障礙;(2)意識清楚、無明顯認知障礙及抑郁狀態(tài)、能理解并配合治療;(3)偏癱側(cè)上下肢感覺無明顯異常。排除標準:癲癇發(fā)作、嚴重抑郁、嚴重疼痛和植入心臟起搏器者。45例患者中男26例，女19例;年齡48～87歲，平均 (69.3±10.4)歲;左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱17例;病程 (以最后一次發(fā)病日期為準)1～12個月，平均 (4.2±3.4)個月;按隨機數(shù)字表法分為研究組22例與對照組23例。

1.2 治療方法 兩組患者均采用同一常規(guī)的藥物治療和常規(guī)的物理治療 (PT)及作業(yè)治療 (OT)，包括神經(jīng)促通技術(shù)(Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF)、運動再學習、ADL訓練等，1次/d，5次/周，持續(xù)4周為1療程。研究組在此基礎(chǔ)上加用MyoTrac生物刺激反饋系統(tǒng) (加拿大 Thought公司產(chǎn)品)進行治療，儀器靈敏度為0～2 000μV，輸出強度為0～100 mA，脈沖寬度50～400μs，5次/周，持續(xù)4周。選用2 cm×2 cm表面電極，電極放置方向與肌纖維縱軸平行，對患者偏癱側(cè)肢體分別進行治療。其中上肢的治療電極置于患側(cè)前臂伸肌，輔助電極置于運動時相對穩(wěn)定部位;下肢的治療電極置于患側(cè)脛前肌運動點處 (肌腹附近)，輔助電極置于脛前肌外側(cè)緣。治療前向患者詳細解釋儀器屏幕顯示信號的意義，取得患者良好配合，并鼓勵患者進行自我放松。治療時先調(diào)節(jié)儀器靈敏度使其能接收患者最放松狀態(tài)時產(chǎn)生的肌電信號，約為檢測閾值的80%［5］，然后囑患者盡量放松患側(cè)肢體，持續(xù)10 min。當患者肢體EMG信號強度低于所檢測閾值時，儀器將發(fā)出聲光信號，同時播放輕柔音樂，以進一步促進患者肢體放松?；颊咴贛yoTrac生物刺激反饋系統(tǒng)輔助下進行肌肉的連續(xù)收縮練習30 min。在練習過程中患者需觀察屏幕肌電信號變化，根據(jù)儀器屏幕信號提示進行肌肉主動收縮－放松訓練。練習過程中盡可能收縮肌肉，但同時須防止用力不當，導致過用綜合征和誤用綜合征。

1.3 運動功能與ADL評定 運動功能采用簡化Fugl－Meyer運動功能評分表 (FMA)進行評分［6］，總分100分，評分越高，運動功能越佳;ADL評定采用改良Barthel指數(shù)評分表進行評分，內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走 (平地45 m)、上下樓梯等;正?？偡譃?00分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。評分≥60分者基本能完成軀體日常生活活動 (BADL)，41～59分者需要幫助才能完成BADL，21～40分者需要很大幫助，≤20分者完全需要幫助［7］。功能評定由專職人員嚴格按規(guī)定完成，兩組均于治療前與治療后1個月各評定一次。

1.4 療效評定 療效判定采用全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中療效判定標準［7］。腦卒中療效判定標準以神經(jīng)功能缺損分數(shù)［9］降低≥90%為基本痊愈，降低46% ～89%為顯著進步，降低18%～45%為進步，＜18%為無變化，缺損評分超過治療前為惡化。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0版軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;兩組療效比較采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的性別、年齡構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。兩組患者腦卒中類型、病程、癱瘓部位的構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of patients'general characteristics between two groups

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.2 兩組患者治療前后評分比較 兩組治療前FMA評分、改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);治療后FMA評分、改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.01)。兩組組內(nèi)治療前后FMA評分、改良Bar-thel指數(shù)評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表3、4)。

表3 兩組治療前后FMA評分比較Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后FMA評分比較Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 t值 P值22 39.6±9.7 66.8±8.0 6.72 ＜0.01對照組 23 34.3±11.8 48.5±14.8 2.99 ＜0.05 t研究組0.99 3.60 P值值＞0.05 ＜0.01

表4 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 t值 P值22 34.1±8.6 63.1±23.7 8.40 ＜0.01對照組 23 30.0±9.5 32.3±10.9 2.64 ＜0.05 t研究組1.41 6.73 P值值＞0.05 ＜0.001

2.3 兩組療效比較 兩組患者治療后療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (u=2.49，p＜0.05，見表5)。

2.4 患者治療時病程長短對療效的影響 研究組患者無論是FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，在不同病程組組內(nèi)治療后均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.01)。但不同病程組間治療前、治療后FMA評分及改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表6)。

對照組患者無論是FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，在不同病程組組內(nèi)治療后較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05)。但不同病程組組間治療前、治療后FMA評分及改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表7)。

表5 兩組療效比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

x±s，分)Table 6 Impact on clinical efficacy in disease duration of study group表6 研究組病程對療效的影響 (

表7 對照組病程對療效的影響 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

表7 對照組病程對療效的影響 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

病程(個月)例數(shù)FMA評分治療前 治療后 t值 P值改良Barthel指數(shù)評分治療前 治療后 t值 P值33.6±10.8 2.75 ＜0.05 4～6 9 34.3±10.9 39.6±8.9 4.68 ＜0.01 29.6±7.8 35.4±9.1 2.50 ＜0.05＞6 5 32.6±6.0 41.4±3.9 5.75 ＜0.01 32.4±4.8 35.4±5.3 6.71 ＜0.01 F 1～3 9 32.6±11.1 48.3±11.5 3.19 ＜0.05 31.0±9.6 2.19 1.19 0.33 0.92 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 肌電生物反饋是腦卒中社區(qū)康復的適宜技術(shù) 肌電生物反饋的工作原理:借助肌電接收設(shè)備記錄患者癱瘓肢體自主收縮時的電信號，當這種電信號達到或超過儀器所設(shè)的動態(tài)閾值時，就產(chǎn)生一定強度的電刺激，促進肌肉收縮，可有效減少偏癱肢體代償運動產(chǎn)生，提高患側(cè)肢體的運動控制。此技術(shù)1967年由米勒研制成功。同時其證明，通過特殊的學習和鍛煉，人可以隨意控制自身器官的活動，從而改變其病理狀態(tài)，逐漸恢復健康的功能。在腦卒中急性期或早期康復中使用生物反饋技術(shù)可增強感覺信息的輸入，促進潛伏通路及休眠突觸的活化，通過缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，借助于重組或再塑中樞神經(jīng)功能，可降低神經(jīng)功能殘疾程度［3，5］。

既往，偏癱患者常在醫(yī)務(wù)人員的指導下，進行被動的軀體與神經(jīng)發(fā)育療法鍛煉，可以促進患者康復。但由于患者缺乏主動性與參與性，其康復效果大打折扣。肌電生物反饋訓練作為一種新興起的行為治療方法，可以將治療寓于游戲之中，克服了傳統(tǒng)訓練方法枯燥乏味和患者難以適應的缺陷，無刺激無痛苦，并能充分調(diào)動患者的積極性、主動性，具有見效快、效果好、療效鞏固特點，對肌力低不能完成抗阻運動訓練的偏癱患者也能取得好的治療效果。該儀器攜帶方便，值得運用到社區(qū)腦卒中康復中。很多報道已證實該療法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能恢復有肯定的療效，但對癱瘓肢體不能產(chǎn)生足夠肌肉收縮者療效較差，同時該療法對患者認知能力有一定的要求，需要患者能理解治療師的指令，予以配合［3，8］。但近期使用3類技術(shù)的文獻資料均由三級大醫(yī)院完成。本研究結(jié)果顯示，在入組時兩組患者的性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側(cè)別、FMA和改良Barthel指數(shù)評分間均有可比性。經(jīng)4周干預后，對照組組內(nèi)干預前后FMA與改良Barthel指數(shù)評分分別由(34.3±11.8)分提高至 (48.5±14.8)分和 (30.0±9.5)分提高至 (32.3±10.9)分，患者的療效有了明顯改善。而研究組組內(nèi)干預前后FMA評分與改良Barthel指數(shù)評分，則分別由 (39.6±9.7)分提高至 (66.8±8.0)分和 (34.1±8.6)分提高至 (63.1±23.7)分，患者的療效改善更明顯。無論是治療后的FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，研究組均優(yōu)于對照組，說明肌電生物反饋治療對于改善偏癱患者的運動功能和ADL均是有效的，與文獻報道相似［3，8］。本研究結(jié)果顯示，研究組有2例 (9.1%)基本痊愈，14例 (63.6%)顯著進步，顯效率達72.7%，僅2例 (9.1%)無進步，而對照組無基本痊愈病例，顯效僅為8例 (34.8%)，顯效率僅為34.8%，還有7例 (30.4%)無進步，兩組臨床療效差異明顯。結(jié)果同樣證明，肌電生物反饋在腦卒中康復中是有效的。由于本研究是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立開展完成的，患者來源是三級醫(yī)院腦卒中急性期處理后相對穩(wěn)定而需要康復的患者。所以研究結(jié)果亦證實，在腦卒中的社區(qū)康復中肌電生物反饋技術(shù)同樣是適宜技術(shù)。

3.2 肌電生物反饋等康復技術(shù)的治療強度尚不一致 關(guān)于腦卒中社區(qū)康復中采用的康復技術(shù)的強度，包括肌電生物反饋的治療強度問題文獻報道不一。崔立軍等［2］介紹了4類:第1類，第1個月，1次/周;第2～3個月，1次/2周;第4～5個月，1次/月。第2類，第1個月，2次/周;第2～3個月，1次/周;第4～5個月，1次/月。第3類，第1個月，45 min/次，每周不少于5次。第4類是在社區(qū)一級與二級康復期，由治療師指導1次/周，進入社區(qū)三級康復則治療師指導1次/2周。上述4類模式均為傳統(tǒng)康復，未采用肌電生物反饋技術(shù)，但同樣在康復訓練后，F(xiàn)MA與Barthel評估取得進展。郭英杰等［3］采用肌電生物反饋技術(shù)，強度是30 min/次，6次/周，4周1個療程。研究組在平衡功能、步行能力和ADL的改善上優(yōu)于對照組，且持續(xù)康復3個月的患者優(yōu)于1個月的患者，說明康復應堅持多個療程。劉綺等［8］的強度則為20 min/次，5次/周，4周1個療程，證明研究組在踝背屈主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)、脛前肌、Berg平衡量表 (BBS)、簡化Fugl－Meyer下肢運動功能量表 (FMA－L)評分和步行速度的改善上優(yōu)于對照組。本研究采用30 min/次，5次/周，4周1個療程的治療強度，同樣證實了該技術(shù)是有效的。由于郭英杰等［3］、劉綺等［8］與本研究采用的肌電生物反饋儀器不同 (分別是荷蘭產(chǎn)、國產(chǎn)和加拿大產(chǎn))，所以技術(shù)參數(shù)間不具可比性。但不同儀器、不同技術(shù)參數(shù)、不同治療強度究竟對療效有無影響值得進一步研究，即哪種儀器、哪一個技術(shù)參數(shù)和治療強度更適宜，包括每次治療時間、每周治療次數(shù)，1個療程多長，如何來確定是否需要多個療程，住院康復與后續(xù)家庭康復的判別與時間節(jié)點對接上均值得研究，以利患者最終更好地回歸社會。

3.3 關(guān)于病程等對康復的影響需進一步探索 有研究證實，康復訓練越早越好，等到后遺癥期再康復，療效就較差［2，9－10］。但本研究結(jié)果顯示在6個月內(nèi)，病程對療效似乎影響不大，與文獻報道不符。其中文獻報道是以1年為后遺癥判別時間界限，與本研究不同;同時本研究樣本量偏小，也可能是一個原因，值得進一步探索。

1 李容，羅峰，崔明.等.腦卒中偏癱患者社區(qū)全程康復模式的探討 ［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(4):362－363，366.

2 崔立軍，胡永善.我國腦卒中社區(qū)康復治療模式研究現(xiàn)狀 ［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(2):185－189.

3 郭英杰，程揚，丁華，等.表面肌電生物反饋訓練在腦卒中足下垂患者功能訓練中的應用［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(10):981－983.

4 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點 ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

5 陳文君.表面肌電生物反饋治療對偏癱患者上肢功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2008，30(8):548－550.

6 中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):382－383.

7 燕鐵斌.現(xiàn)代康復治療學［M］.廣州:廣東科技出版社，2004:106－111.

8 劉綺，肖靈君，燕鐵斌.肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者步行能力的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(8):736－739.

9 孟軍，李然.低頻電刺激拮抗肌對腦卒中患者偏癱肢體功能的影響 ［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(9):1623.

10 戴文娟，張春英，曾國勇.規(guī)范化康復管理對腦卒中偏癱患者步行能力的影響研究 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):377.