于 萍，劉純艷，施月仙

自我管理模式起源于心理行為治療領(lǐng)域，隨后被引入慢性病病人的健康教育項(xiàng)目中。該模式具有“低水平、廣覆蓋”的特點(diǎn)，既有良好的成本效益，又同時(shí)能覆蓋大量的不同病種病人，尤其是慢性病病人，目前已在美國(guó)、加拿大、澳大利亞及歐洲許多國(guó)家得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用［1］。所謂自我管理，就是指通過(guò)病人的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［2］。目前，慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，且預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用高［3］。因此，早期預(yù)防和有效控制各種并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展尤為重要。查閱國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，未見(jiàn)CKD病人自我管理量表的報(bào)道，多數(shù)資料集中于CKD病人自我管理健康教育的研究［4－6］。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)于CKD病人自我管理量表的研究，目前多局限于后期階段如血液透析、腹膜透析、腎移植病人［7－9］，缺少對(duì)前期CKD病人自我管理情況的調(diào)查和了解。鑒此，本研究編制了CKD病人自我管理量表，以期從總體上有效評(píng)估CKD病人的自我管理水平，從而為臨床護(hù)理工作及自我管理干預(yù)計(jì)劃的制訂和實(shí)施提供依據(jù)，提高CKD病人生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年10月—2011年2月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的CKD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)K／DOQI（腎臟病人生存質(zhì)量）臨床指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］的病人；認(rèn)知功能正常，有閱讀能力，同意參加研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以下，已透析或腎移植者，有嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓者。參照K／DOQI臨床指南CKD分 期 標(biāo) 準(zhǔn) ：CKD 1期 為 腎 小 球 濾 過(guò) 率 （GFR）≥9 0 mL／（min·1.73m2），CKD 2期為GFR在60mL／（min·1.73m2）～89mL／（min·1.73m2），CKD 3期為GFR在30mL／（min·1.73m2）～59mL／（min·1.73m2），CKD 4期為GFR在15mL／（min·1.73m2）～29mL／（min·1.73m2），CKD 5期為GFR＜15mL／（min·1.73m2）。其中CKD 1期、2期伴有蛋白尿，3期～5期可伴或不伴有蛋白尿。調(diào)查之前向病人解釋本研究的目的和方法，為病人保守醫(yī)療秘密，不損害病人的隱私權(quán)等，并簽署病人同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 量表項(xiàng)目的編制 通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步編制了35個(gè)條目，如“喝水喝茶時(shí)使用標(biāo)有刻度的水杯以限制每日的飲水量”“掌握常規(guī)檢查項(xiàng)目的正常值如血常規(guī)、肌酐、尿素氮等”。將擬定的條目請(qǐng)專(zhuān)家組進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)條目?jī)?nèi)容有無(wú)重復(fù)或遺漏、問(wèn)題的用詞有無(wú)歧義或費(fèi)解等征求了意見(jiàn)。為確保評(píng)價(jià)項(xiàng)目的內(nèi)容效度，專(zhuān)家組由護(hù)齡在15年以上2名、20年以上1名的護(hù)士及工齡10年以上的腎內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生2名組成。最終刪除不符合或易引起歧義及重復(fù)內(nèi)容5個(gè)條目，即“經(jīng)常進(jìn)食含鈣豐富的食物如奶制品、濃骨頭湯等”“控制含水分多的食物如稀飯、面條等的攝入”“禁食提高免疫功能的保健品如人參、鹿茸”等“經(jīng)常服用中藥”“避免劇烈運(yùn)動(dòng)如快跑、踢足球等”，增加1個(gè)新條目，即“定期測(cè)量血壓，對(duì)合并糖尿病者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖”。

1.2.2 預(yù)試驗(yàn) 隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CKD病人40例，應(yīng)用修改后的量表進(jìn)行測(cè)試。

1.2.3 定稿 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果和病人的反應(yīng)，對(duì)量表個(gè)別條目的表達(dá)進(jìn)行了調(diào)整，并再一次請(qǐng)專(zhuān)家組對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)定每個(gè)條目與各方面的相關(guān)程度及重要性，分別用0、1、2、3表示。“0”表示不符合，可以刪除，“1”表示尚符合，但需要修改，“2”表示符合，基本不用修改，“3”表示很符合，完全不用修改。最終確定量表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。該量表共包含4個(gè)維度，31個(gè)條目。即飲食管理（共12個(gè)條目）：用來(lái)評(píng)價(jià)CKD病人飲食方面的自我管理情況。治療管理（共9個(gè)條目）：評(píng)價(jià)CKD病人治療方面的管理情況。軀體活動(dòng)管理（5個(gè)條目）：評(píng)價(jià)CKD病人運(yùn)動(dòng)方面的管理情況。社會(huì)心理管理（共5個(gè)條目）：評(píng)價(jià)CKD病人社會(huì)關(guān)系及心理方面的自我管理情況。每個(gè)問(wèn)題的回答分為4個(gè)等級(jí)，即為從不這樣、很少這樣、經(jīng)常這樣和總是這樣，分?jǐn)?shù)為1分～4分。各維度的得分為本維度所包括條目的得分總和，整個(gè)量表得分為各維度得分之和，評(píng)分范圍31分～124分，分?jǐn)?shù)越高，提示CKD病人的自我管理越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為了使各維度的得分情況之間的比較具有可比性，所以分析時(shí)采用得分指標(biāo)。得分指標(biāo)＝實(shí)際得分／可能最高得分×100%。參考相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)將CKD病人的自我管理水平分為3個(gè)等級(jí)，即自我管理能力差的：總得分≤74分（得分指標(biāo)＜60%），自我管理能力中等：總得分75分～99分（80%＞得分指標(biāo)≥60%），自我管理能力良好：總得分≥100分（得分指標(biāo)≥80%）。

1.2.4 正式測(cè)試 采用隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例CKD病人進(jìn)行調(diào)查研究。首先向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明量表的填寫(xiě)方法，量表填寫(xiě)完畢后立即收回并檢查，如有空缺或遺漏，則及時(shí)補(bǔ)充。

1.2.5 重測(cè)信度 從正式測(cè)試的120例CKD病人中隨機(jī)抽取30例病人間隔1周進(jìn)行量表的重測(cè)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0軟件采用百分?jǐn)?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。綜合評(píng)價(jià)量表的信度考評(píng)，內(nèi)部一致性信度用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)，重測(cè)信度用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)。對(duì)于量表的效度檢驗(yàn)，采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度共同評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）作為內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，結(jié)構(gòu)效度采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測(cè)量表各維度之間及各維度與總體之間的相關(guān)性，采用主因子分析并正交旋轉(zhuǎn)的方法檢測(cè)量表的理論結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 120例CKD病人，年齡18歲～80歲（50.56歲±14.19歲），＜30歲16例，30歲～39歲11例，40歲～49歲20例，50歲～59歲42例，≥60歲31例；男73例，女47例；文化程度：小學(xué)19例，初中31例，高中或中專(zhuān)43例，大專(zhuān)及以上27例；婚姻狀況：未婚11例，已婚103例，離異或喪偶6例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎41例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病18例，腎病綜合征17例，狼瘡腎炎5例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，其他5例；CKD分期：1期22例，2期29例，3期32例，4期26例，5期11例。

2.2 量表的信度

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 計(jì)算量表各維度及總體的Cronbach’sα系數(shù)，Alpha系數(shù)實(shí)際上計(jì)算的是各分量表內(nèi)部的平均相關(guān)，該量表總體Cronbach’sα系數(shù)為0.902。各分量表Cronbach’sα系數(shù)在0.717～0.841之間，均＞0.7。量表各維度與總體的Cronbach’sα系數(shù)：飲食管理為0.739，治療管理為0.841，軀體活動(dòng)管理為0.717，社會(huì)心理管理為0.778，P均＜0.01。

2.2.2 重測(cè)信度 計(jì)算前后兩次測(cè)量結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)，重測(cè)相關(guān)系數(shù)（r）：飲食管理0.797，治療管理0.827，軀體活動(dòng) 管理0.879，社會(huì)心理管理0.760，總體自我管理0.898，P均＜0.01。

2.3 量表的效度

2.3.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指量表的各條目是否測(cè)定其希望測(cè)量的內(nèi)容，即測(cè)定對(duì)象對(duì)問(wèn)題的理解和回答是否與條目設(shè)計(jì)者希望詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容一致。將含有31條條目的正式量表請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，專(zhuān)家對(duì)量表的認(rèn)同程度用內(nèi)容效度指數(shù)表示［11］。該問(wèn)卷各維度的內(nèi)容效度指數(shù)為：飲食管理0.933，治療管理0.911，軀體活動(dòng)管理0.840，社會(huì)心理管理0.920，總體自我管理0.901。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 各條目與所屬維度以及各維度與總體自我管理的相關(guān)分析 各條目與其所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)，飲食管理為0.432～0.663，治療管理為0.535～0.772，軀體活動(dòng)管理為0.613～0.726，社會(huì)心理管理為0.700～0.773，顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。各維度間及各維度與總體的Pearson相關(guān)系數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 量表各維度與總體的相關(guān)矩陣（r值）

2.3.2.2 因子分析 因子分析取樣適應(yīng)性 KMO（Kaiser－Meyer－Olkin measure）值 為0.7 8 7，Bartlett’s球 形 檢 驗(yàn) 值 為1 773.360，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明條目之間共同因素較多，適合進(jìn)行因子分析。KMO＜0.5時(shí)，不宜做因子分析［12］。本研究KMO值為0.787，故該量表數(shù)據(jù)較適合作因子分析。對(duì)量表進(jìn)行因子分析，采用主成分分析法，提取出特征根大于1的因子有8個(gè)，其對(duì)方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為66.261%。強(qiáng)制提取4個(gè)公因子，求得初始負(fù)荷陣，然后做最大方差正交旋轉(zhuǎn)，求得最終因子負(fù)荷矩陣。見(jiàn)表2。根據(jù)負(fù)荷值對(duì)4個(gè)主成分進(jìn)行歸因，各個(gè)條目在所屬因子上的負(fù)荷值均在0.3以上。各因子按照解釋方差的百分率從高到低依次為飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理。結(jié)果說(shuō)明了量表的結(jié)構(gòu)與理論構(gòu)想基本吻合。

表2 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 CKD病人自我管理量表的信度 信度主要評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過(guò)程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值的變異程度的大小。通常采用信度系數(shù)表示，系數(shù)越大，表明量表越可靠［13］。本研究對(duì)量表的內(nèi)在一致性信度和重測(cè)信度進(jìn)行了檢驗(yàn)。

3.1.1 內(nèi)部一致性信度 反映了條目間相關(guān)的程度，這些條目應(yīng)該反映同一獨(dú)立概念的不同側(cè)面。Cronbach’sα系數(shù)越大表示條目間相關(guān)性越好，當(dāng)α系數(shù)大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，α系數(shù)為0.6～0.8表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差［11］。本研究所編制的CKD病人自我管理量表4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)的范圍為0.717～0.841，均大于0.7，總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.902，表明此量表具有較好的內(nèi)部一致性。

3.1.2 重測(cè)信度 重測(cè)信度又稱(chēng)穩(wěn)定性系數(shù)，即使用同一測(cè)驗(yàn)，在不同時(shí)間對(duì)同一群體施測(cè)兩次，檢測(cè)兩次測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)。按照公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)＞0.7，可認(rèn)為重測(cè)信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究中總體Pearson相關(guān) 系 數(shù) 為0.898，4個(gè) 維 度 的Pearson相 關(guān) 系 數(shù) 在0.760～0.898，均大于0.7，表明CKD病人自我管理量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

3.2 CKD病人自我管理量表的效度 效度主要評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小。常用的效度指標(biāo)有表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度［11］。

3.2.1 內(nèi)容效度 研究者在編制量表的過(guò)程中，查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，并按照專(zhuān)家組的評(píng)審意見(jiàn)以及預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行了增刪和修改，保證了量表各條目基本都能準(zhǔn)確表達(dá)所要求的內(nèi)容。專(zhuān)家普遍認(rèn)為，該量表編制科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，語(yǔ)言通俗易懂，各個(gè)項(xiàng)目都較符合調(diào)查的目的。總量表的內(nèi)容效度為0.901，提示該量表具有良好的內(nèi)容效度。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度又稱(chēng)構(gòu)想效度或特征效度，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者預(yù)計(jì)測(cè)量的領(lǐng)域一致。多采用因子分析法來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度，一般而言，如果量表的公因子能解釋40%以上的變異，而且每個(gè)條目在相應(yīng)的因子上有足夠的負(fù)荷（≥0.3），則認(rèn)為該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度［14］。本研究采用了因子分析法中的主成分分析，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)強(qiáng)制提取出4個(gè)特征根大于1的公因子，解釋總方差的49.293%，每個(gè)條目在相應(yīng)因子上負(fù)荷均達(dá)到了0.3以上，說(shuō)明4個(gè)因子基本代表了量表的整體結(jié)構(gòu)?？傮w來(lái)說(shuō)，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，各條目的歸類(lèi)與設(shè)計(jì)構(gòu)想基本一致，但是在因子分析中發(fā)現(xiàn)個(gè)別條目在其他維度上也有較高的因子負(fù)荷，可以適當(dāng)調(diào)整或修改，使量表更具有科學(xué)性。

3.3 CKD病人自我管理量表的實(shí)用性 CKD已成為威脅全世界公共健康的慢性進(jìn)展性疾病之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群有6.5%～10.0%患不同程度的腎臟疾病。我國(guó)初步結(jié)果顯示，40歲以上人群CKD的患病率約為10%［15］。由于CKD的病程具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，無(wú)論何種原發(fā)疾病引起的CKD都將發(fā)展為終末期腎病。此時(shí)，真正有效的治療方案是腎替代療法，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。但是有很多CKD病人在未達(dá)透析時(shí)即死于腎臟疾病本身或其心血管合并癥，因此早期對(duì)CKD病人的自我管理水平進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)其自我管理情況給予正確合理的健康指導(dǎo)，可以幫助病人提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、延緩疾病的進(jìn)展，從高提高病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究編制的CKD病人自我管理量表具有較好的信度、效度及實(shí)用性，有利于研究者了解CKD病人的自我管理水平，同時(shí)也為臨床護(hù)理計(jì)劃的制訂及自我管理的實(shí)施提供了依據(jù)。

（感謝天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中給予的幫助和支持。）

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